En el mundo occidental especialmente, la tendencia en las últimas décadas ha sido el incremento sostenido de la edad materna al momento del primer embarazo. En EE.UU., la proporción de primeros embarazos luego de los 30 años se ha incrementado casi 5 veces desde 1975, desde un 5% a un 24%. La importancia crítica de la edad en la fertilidad  de la mujer ha sido previamente demostrada en estudios epidemiológicos, y en el campo clínico, evidenciándose  una alta frecuencia de alteraciones cromosómicas en ovocitos de mujeres mayores.

Ello redunda en fallas de fertilización, generación de embriones anormales, menor implantación, menor desarrollo embrionario in vitro, incremento de abortos precoces, y por lo tanto menor fecundidad.

Pero, ¿cómo prevenir los efectos negativos del avance de la edad? La estrategia en este caso debe estar apuntada a brindar una información adecuada. Los medios de comunicación son vitales hoy en día, en un mundo globalizado e interconectado por la masificación del uso de internet y las redes sociales. Sin embargo, la información está a menudo mal organizada o directamente sesgada, y existe una percepción de que los avances tecnológicos en el campo de la Medicina Reproductiva han permitido la maternidad a muchas mujeres de más de 45 años. Estos hechos tienen un gran impacto en la opinión pública y han generado la falsa sensación de que se puede esperar y postergar la maternidad sin perjuicio para la fertilidad

Las Sociedades Científicas, los organismos gubernamentales y otras Organizaciones intermedias y Foros de pacientes deben realizar acciones coordinadas para informar a la población acerca de las limitaciones biológicas que existen en la fertilidad. Debemos explicar claramente que los embarazos logrados en mujeres mayores de 45 años son casi invariablemente producto de tratamientos de donación de ovocitos, y que los riesgos obstétricos de estos embarazos, especialmente en mujeres mayores de 51 años son considerables.

La correcta información al público general y a los médicos de atención primaria debería acortar el tiempo entre la búsqueda infructuosa del embarazo y la consulta especializada. En mujeres menores de 35 años debe darse un año de plazo para lograr el embarazo, en mayores de 35 años no más de 6 meses, y en mayores de 40 años se debe comenzar la consulta y el asesoramiento médico inmediatamente. Esta regla general, puede tener excepciones en casos particulares como la sospecha de anovulación, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual u operaciones pelvianas. También deben dirigirse todos los esfuerzos para intentar minimizar el tiempo entre la consulta inicial y el diagnóstico de infertilidad.

En la Argentina, la Sociedad de Medicina Reproductiva (SAMeR) ha recomendado que en los Centros especializados esto no lleve más de dos a tres consultas y alrededor de cinco o seis estudios complementarios, promediando unos dos a tres ciclos de la mujer. Esto consiste en un estudio hormonal basal, sugiriendo en la actualidad un dosaje de Hormona Antimulleriana, FSH, LH, estradiol, PRL y TSH, una ecografía transvaginal para recuento folicular antral y volumetría ovárica, un cultivo endocervical para bacteriología y un monitoreo ovulatorio en ese ciclo. En este primer mes de estudios se solicita un espermograma, y durante el segundo ciclo de estudios se puede solicitar una histerosalpingografía y otros estudios por imágenes que sean complementarios en casos particulares. Es recomendable realizar un segundo espermograma en los meses siguientes al primero para confirmar normalidad o evaluar con mayor profundidad un factor masculino.

La criopreservación de gametas para su uso futuro es una estrategia adecuada teniendo en cuenta los cambios socioculturales mencionados anteriormente. Esta estrategia puede implementarse en parejas establecidas que decidan diferir su paternidad y que podrían criopreservar embriones obtenidos por Fecundación in vitro (FIV). Otra opción sería la criopreservación de óvulos y/o espermatozoides. La gran ventaja de esta alternativa más es que permite independizar el uso de los gametos de una pareja determinada.

La criopreservación de ovocitos es hoy una técnica consolidada gracias al desarrollo de la . la vitrificación. Consiste en un congelamiento ultrarrápido, utilizando crioprotectores en alta concentración, en el cual se produce una solidificación de líquidos sin formación de cristales, aumento de la viscosidad con disminución rápida de la temperatura. Esta técnica, simple y fácil de implementar, se utiliza en la práctica habitual en mujeres que desean postergar la maternidad.  La vitrificación, siguiendo la técnica descripta por Kuwayama y colaboradores, permite criopreservar ovocitos con una supervivencia post-descongelamiento superior al 90%. La técnica también es apta para la criopreservación de tejido ovárico, y podría utilizarse en pacientes oncológicos, aunque en este último caso, es incierto el uso futuro del tejido congelado.

La relación entre enfermedades de transmisión sexual e infertilidad fue evidenciada claramente a partir del trabajo del grupo sueco en Lund. A través del seguimiento durante décadas, de mujeres diagnosticadas con Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EIP) por laparoscopía, se concluyó que las infecciones por Chlamydia, Gonococcia y bacterias anaerobias asociadas frecuentemente a la vaginosis bacteriana eran la principal causa de infertilidad tubárica. Esta asociación estaba directamente relacionada a la severidad de la infección y al número de episodios.

La dificultad en la prevención de estas infecciones radica en su característica subsintomática o directamente silente en muchos casos, por lo cual algunos epidemiólogos enfatizan en controlar especialmente las infecciones del tracto genital inferior que las originan. La recomendación más importante y la medida más costo-efectiva que se puede implementar respecto de la prevención de ETS es el uso de preservativo, incluso en mujeres que utilizan otros métodos de anticoncepción. El énfasis por ende, debe darse a nivel de la atención primaria, y especialmente en poblaciones de riesgo y más expuestas, como las mujeres de bajo nivel socioeconómico, más expuestas a infecciones.

Si bien existen pocos datos contundentes que apoyen una relación entre la nutrición y fertilidad, en casos extremos de malnutrición como la anorexia nerviosa, se puede comprobar un efecto directo sobre el ciclo de la mujer. Algunos fisiólogos consideran esta supresión ovárica como un mecanismo adaptativo útil de tal manera de evitar embarazos en condiciones ambientales desfavorables. Sin embargo, aún cuando para casos menos extremos la relación ha sido más difícil de comprobar, cualquier mujer que está planificando un embarazo debe recibir una nutrición variada, completa, que asegure un aporte adecuado de ácido fólico y hierro. 

El ejercicio físico frecuente debe ser también una recomendación preconcepcional, y puede jugar un rol importante en pacientes con Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP) e insulinorresistencia, ya que su perfil metabólico puede corregirse solamente con esta medida. El descenso de peso en estas pacientes, mediante el ejercicio, la dieta hipocalórica, y eventualmente agentes insulinosensibilizantes es una medida fundamental para mejorar su performance reproductiva, lograr la ovulación en pacientes anovuladoras, y prevenir complicaciones obstétricas como la diabetes gestacional, la preeclampsia y el bajo peso al nacer. La obesidad, en pacientes con o sin SOP debe prevenirse o tratarse porque también es responsable de una mayor frecuencia de abortos y de morbilidad obstétrica, y en los hombres es una causa de hipoandrogenemia y disfunción eréctil. Por lo tanto, el médico de atención primaria y el ginecólogo general deben insistir en los cuidados preconcepcionales, no sólo para evitar malformaciones, ( uso diario de un suplemento de ácido fólico) sino de mantener un peso adecuado (IMC entre 18 y 25) al momento de la concepción.

El tabaquismo es otro factor asociado a una menor fertilidad, disfunción ovulatoria, y falla ovárica precoz en mujeres, así como alteraciones espermáticas y disfunción eréctil en el hombre. Existe un consenso entre especialistas que el dejar de fumar debe ser una medida fundamental en la atención de la infertilidad. Se deben realizar campañas educativas que amplíen la información existente acerca de los daños que el tabaco produce en la reproducción, ya que existe un conocimiento general de que el tabaquismo es dañino para el feto en desarrollo; sin embargo, debe hacerse hincapié en que el tabaco produce un daño también en la etapa preconcepcional, tanto en el hombre como en la mujer.

Según el CDC, no se sabe en qué proporción se puede prevenir la infertilidad, pero teniendo en cuenta las ETS, el tabaquismo, la obesidad y el varicocele en el hombre solamente, estos pueden representar hasta un 30-40% de las causas conocidas de infertilidad humana.

Las sustancias tóxicas en el medio ambiente laboral son otra preocupación, y por ejemplo, en los EEUU, se calcula que hay unos dos millones de trabajadores expuestos al solvente 2-butoxyetanol. Existen muchas otras sustancias químicas que se incorporan anualmente cuyo impacto sobre la reproducción es sencillamente desconocido, y por lo tanto deben ser adecuadamente monitorizadas.

Muchas enfermedades, o su tratamiento pueden estar asociados a infertilidad. Los tratamientos radiantes y la quimioterapia en la actualidad han permitido el tratamiento eficaz del cáncer y se ha visto un aumento significativo de sobrevivientes de cáncer que llegan a la etapa reproductiva libres de enfermedad. Desafortunadamente, la mayoría de estos pacientes tendrán muy comprometida su fertilidad ya que las células germinales son muy sensibles a la acción de estos medicamentos.

El impacto de la quimio o radioterapia es dosis dependiente y edad dependiente, estando más protegidos los pacientes cuanto más jóvenes son. Por otro lado, existen sustancias más tóxicas que otras, siendo las más nocivas la ciclofosfamida, el melfalan y las mostazas nitrogenadas. La adriamicina y los platinos son de toxicidad media y los de menor toxicidad son el fluorouracilo, el metotrexate, la actinomicina y los alcaloides de la vinca. En el caso de la mujer, se sabe que la reserva ovárica decae consistentemente desde el nacimiento y la pérdida folicular se acelera a partir de los 35 años.

Existen modelos matemáticos que muestran la dinámica de depleción folicular fisiológica y también la relacionada a quimio o radioterapia o enfermedades, como la artritis reumatoidea y otras enfermedades autoinmunes, resistentes a tratamientos convencionales que requerirán de terapias más agresivas con metotrexate o ciclofosfamida que pueden comprometer su fertilidad futura.

Por lo tanto, toda paciente que deba ser sometida a estas terapias debe ser asesorada por un equipo interdisciplinario formado entre el oncólogo, reumatólogo y el especialista en Medicina Reproductiva.

Las opciones preventivas dependerán de la edad del paciente (puberal vs. prepuberal), la patología a tratar, la/las drogas a utilizar y su dosis, sin embargo las técnicas más estandarizadas y establecidas en la actualidad son la criopreservación de espermatozoides y de embriones, no aptas para todos los casos. La criopreservación de ovocitos, gracias al advenimiento de la vitrificación, es una técnica probada en la actualidad. Otras técnicas, como la criopreservación de tejidos (ovario y testículo) pueden abrir nuevas posibilidades de tratamientos futuros, como el reimplante autólogo ortotópico, heterotópico o la maduración in vitro de gametas. 

La oportunidad para preservar la fertilidad de alguna forma no debería ser negada a ninguna paciente. Los resultados con la vitrificación de ovocitos abren una interesante posibilidad a futuro para preservar la fertilidad en pacientes con cáncer u otras enfermedades crónicas que requieran de tratamientos potencialmente dañinos para la gametogénesis.

Un factor determinante para lograr una mejor atención global de la pareja con infertilidad es permitir el acceso de la población a los servicios de infertilidad, ya que esto es fundamental para evitar consultas no especializadas que prolongan innecesariamente el tiempo necesario para llegar a un diagnóstico.

Adicionalmente, en Centros especializados el estudio de la pareja infértil está debidamente normatizado y no se implementan pruebas innecesarias o tratamientos no comprobados por evidencia médica comprobada. Debe establecerse también en el sistema público un esquema escalonado de complejidad, de tal manera de lograr una amplia base de atención primaria, y derivaciones sucesivas a Centros de mayor Complejidad.

Es de suma importancia el registro completo de todas las consultas y tratamientos efectuados a Centros especializados para llevar una estadística que permite detectar tendencias a largo plazo y seguimiento de los recién nacidos por Técnicas de Reproducción Asistida. En nuestro continente existe el Registro de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (REDLARA, www.redlara.com), que ha permitido analizar los tratamientos y sus resultados desde 1990, y es un ejemplo que muestra claramente las tendencias regionales en la epidemiología de la Reproducción Asistida. Varios países de nuestra región se manejan con regulaciones de Sociedades Científicas, o Normativas locales, que en algunos casos representan leyes votadas por Parlamentos; sin embargo cada país debe hacer esfuerzos para consensuar las políticas sanitarias al respecto, que abarquen a todos los sectores involucrados, principalmente el estado, el sector privado y los pacientes. En conclusión, la sociedad debe entender que la infertilidad es una enfermedad y un problema de salud creciente en nuestros tiempos, y se deben realizar esfuerzos para difundir y comunicar correctamente la problemática a la población.

El sistema de salud, tradicionalmente enfocado en elaborar estrategias para controlar el crecimiento poblacional, y a brindar acceso a métodos seguros y eficaces de anticoncepción, no ha tenido como prioridad la infertilidad. En la actualidad, por el contrario, debe identificar y tratar los factores de riesgo para infertilidad, y considerar las inequidades que existen en el acceso de la población a los servicios para tratar la infertilidad. Las autoridades políticas y sanitarias, en conjunto con las agrupaciones médicas y las agrupaciones de pacientes deben tratar las implicancias sanitarias, bioéticas, y financieras de los tratamientos de infertilidad, para desarrollar programas conjuntos que permitan regular la actividad y distribuir recursos teniendo en cuenta los derechos de las parejas, y los deberes del estado.