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a. Vitrificación de ovocitos:
El 8% de las mujeres a quienes se les diagnostica un cáncer tienen menos de 40 años. Una de las mejores noticias en el ámbito de la medicina de los últimos años la constituye el hecho de que la sobrevida de las pacientes que padecen un cáncer aumentó significativamente con las nuevas terapias oncológicas. La mala noticia es que en muchos casos esto tiene como consecuencia una drástica disminución de su potencial reproductivo y por lo tanto la imposibilidad de lograr un embarazo en el futuro, dependiendo de la edad de la paciente y el tipo de tratamiento oncológico propuesto.
El 30% de las mujeres con cáncer jamás discutieron el tema de la infertilidad con su oncólogo. Entre aquellas que sí lo hicieron, en la mitad de los casos fue la paciente quien planteó el tema en la consulta.
La mayoría de las encuestas internacionales demuestran que una de las principales preocupaciones de las mujeres sometidas a un tratamiento de quimio o radioterapia es su fertilidad posterior al tratamiento.
Afortunadamente una nueva técnica de laboratorio para la congelación de ovocitos, la “vitrificación”, permite excelentes posibilidades de lograr un embarazo futuro en estas mujeres.
La correcta coordinación entre el oncólogo y el equipo de reproducción permitirá establecer la estrategia adecuada para cada paciente con la finalidad de preservar su fertilidad futura.
PREGNA dispone de un equipo altamente capacitado para esta tarea, siendo el único centro del país que integra el “Oncofertility Consortium” (Estados Unidos), una organización internacional conformada por profesionales, pacientes e investigadores de todo el mundo, cuya finalidad es difundir esta problemática a través de la web, medios de comunicación y aplicaciones para smartphones, así como también a través de la organización de simposios y congresos anuales.
Antes de comenzar el tratamiento quimioterápico se discutirá con su oncólogo las posibles estrategias de preservación así como sus expectativas de éxito.
En el caso de la preservación de ovocitos se utilizan distintos tipos de esquemas de estimulación ovárica, similares a los utilizados en los tratamientos de Fertilización In Vitro (FIV), con medicación inyectable durante aproximadamente una semana.
La punción y aspiración de los folículos ováricos se realiza en quirófano, bajo sedación, en un procedimiento ambulatorio que le permite a la paciente una rápida recuperación como para volver a su vida habitual a partir del día siguiente.
Los ovocitos recuperados son congelados con la técnica de vitrificación para ser utilizados en el futuro cuando la paciente ya tenga su alta oncológica y desee comenzar a buscar un embarazo. Una vez que esto ocurra los ovocitos criopreservados antes del tratamiento oncológico podrán ser descongelados y fertilizados In Vitro (FIV), y los embriones transferidos a la cavidad uterina.
Las posibilidades de éxito del tratamiento dependerán de varios factores, principalmente el número de ovocitos que lograron criopreservarse así como la edad de la paciente al momento de la preservación.
b. Criopreservación de tejido ovárico.
Si bien por su comprobada eficacia y seguridad la técnica de criopreservación de ovocitos es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos, hay algunas pacientes en las que no es posible realizar esta estrategia. En estas situaciones, y una vez consensuado con el oncólogo y la paciente, existe la posibilidad de evaluar la criopreservación de tejido ovárico.
Al igual que en la vitrificación de ovocitos, la criopreservación de tejido ovárico es una de las técnicas de preservación de la fertilidad mediante la cual se evita la exposición a agentes (quimioterapia y radioterapia) o situaciones que afecten su funcionalidad y con la que se han conseguido ya varios nacimientos a nivel mundial.
Consiste en extraer fragmentos de tejido ovárico mediante un procedimiento quirúrgico (laparoscopía). Dicho tejido es diseccionado (cortado en finas láminas de 10 x 5 mm.) y la parte que contiene los folículos (la corteza) se criopreserva para posteriormente ser reimplantado, o eventualmente para maduración In Vitro de los ovocitos. Una sección de la muestra del tejido ovárico será enviada para su estudio de anatomía patológica ( biopsia del tejido ovárico).
Con esta técnica se podría restablecer la función ovárica e incluso conseguir gestaciones espontáneas; además, al normalizarse los valores hormonales se evitarían los efectos secundarios propios de una menopausia precoz o de tratamientos de quimioterapia (osteoporosis, sofocos, riesgo cardiovascular), ofreciendo así beneficios a nivel endócrino y reproductivo.
Pacientes con riesgo de pérdida de la función ovárica:
- Pacientes menores de 40 años con diagnóstico de cáncer que van a recibir tratamiento con quimioterapia o radioterapia que requieran un inicio inmediato, sin la posibilidad de esperar al proceso de estimulación ovárica o en casos de que dicha estimulación esté contraindicada.
- Pacientes con enfermedades autoinmunes que precisen quimioterapia o que requieran trasplantes de médula ósea.
- Método de elección en niñas (que requieran tratamiento oncológico) antes de la pubertad.
- Pacientes que cumplan con criterios de selección de dicha técnica (edad, recuento de folículos antrales y dosaje de hormona antimülleriana).
La paciente puede usar el implante reintroduciendo parte del tejido ovárico criopreservado, una vez descongelado, a nivel de la superficie medular del ovario contralateral o bien en la fosa ovárica, (a esto se lo llama reimplante ortotópico). En el trasplante ortotópico la función del tejido se recupera en pocas semanas aunque ya se ha observado que su duración es limitada en el tiempo (máximo de 3 años).
La gestación podría ocurrir en forma espontánea o bien mediante un proceso de fertilización in vitro.
También podría implantarse en un lugar fácilmente accesible y bien vascularizado, a nivel subcutáneo o intramuscular, como puede ser a nivel de los rectos anteriores en la zona abdominal o bien en la zona del brazo, (a esto se lo llama reimplante heterotópico).
Existen ciertas limitaciones y contraindicaciones para este procedimiento.
En primer lugar existe el riesgo teórico de reinserción de células tumorales; esto se ha descrito en estudios con animales pero nunca en humanos. Es importante tener en cuenta las micrometástasis ováricas que pueden estar presentes en el contexto de determinados procesos neoplásicos y que conllevarían el riesgo de que el ovario fuera un reservorio de células residuales malignas (por ejemplo, en las leucemias).
El segundo problema, todavía no resuelto satisfactoriamente, es la posibilidad de que el tejido criopreservado no sobreviva al descongelamiento y por ende no haya trasplante. O que, habiendo trasplantado el tejido que sobrevivió al descongelamiento, no se pueda recuperar la función endocrina y/o reproductiva.
Este tratamiento, enfocado a la preservación de la fertilidad para pacientes con cáncer, constituye una técnica experimental y la evidencia hasta el momento es escasa. Aunque no puede garantizar el logro de un embarazo ni el reinicio de la actividad hormonal en el futuro, sí permite aumentar la posibilidad de intentarlo.
En 2004, se informó el primer transplante exitoso en seres humanos y desde entonces se publicaron numerosos embarazos con nacidos vivos.