standard-title Patients Hay muchas preguntas alrededor del tema fertilidad. Por eso creemos que es muy importante que los pacientes cuenten con información científica actualizada.

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Hay muchas preguntas alrededor del tema fertilidad. Por eso creemos que es muy importante que los pacientes cuenten con información científica actualizada.

a. Vitrificación de ovocitos:

El 8% de las mujeres a quienes se les diagnostica un cáncer tienen menos de 40 años. Una de las mejores noticias en el ámbito de la medicina de los últimos años la constituye el hecho de que la sobrevida de las pacientes que padecen un cáncer aumentó significativamente con las nuevas terapias oncológicas. La mala noticia es que en muchos casos esto tiene como consecuencia una drástica disminución de su potencial reproductivo y por lo tanto la imposibilidad de lograr un embarazo en el futuro, dependiendo de la edad de la paciente y el tipo de tratamiento oncológico propuesto.

El 30% de las mujeres con cáncer jamás discutieron el tema de la infertilidad con su oncólogo. Entre aquellas que sí lo hicieron, en la mitad de los casos fue la paciente quien planteó el tema en la consulta.

La mayoría de las encuestas internacionales demuestran que una de las principales preocupaciones de las mujeres sometidas a un tratamiento de quimio o radioterapia es su fertilidad posterior al tratamiento.

Afortunadamente una nueva técnica de laboratorio para la congelación de ovocitos, la “vitrificación”, permite excelentes posibilidades de lograr un embarazo futuro en estas mujeres.

La correcta coordinación entre el oncólogo y el equipo de reproducción permitirá establecer la estrategia adecuada para cada paciente con la finalidad de preservar su fertilidad futura.

PREGNA dispone de un equipo altamente capacitado para esta tarea, siendo el único centro del país que integra el “Oncofertility Consortium” (Estados Unidos), una organización internacional conformada por profesionales, pacientes e investigadores de todo el mundo, cuya finalidad es difundir esta problemática a través de la web, medios de comunicación y aplicaciones para smartphones, así como también a través de la organización de simposios y congresos anuales.

Antes de comenzar el tratamiento quimioterápico se discutirá con su oncólogo las posibles estrategias de preservación así como sus expectativas de éxito.

En el caso de la preservación de ovocitos se utilizan distintos tipos de esquemas de estimulación ovárica, similares a los utilizados en los tratamientos de Fertilización In Vitro (FIV), con medicación inyectable durante aproximadamente una semana.
La punción y aspiración de los folículos ováricos se realiza en quirófano, bajo sedación, en un procedimiento ambulatorio que le permite a la paciente una rápida recuperación como para volver a su vida habitual a partir del día siguiente.

Los ovocitos recuperados son congelados con la técnica de vitrificación para ser utilizados en el futuro cuando la paciente ya tenga su alta oncológica y desee comenzar a buscar un embarazo. Una vez que esto ocurra los ovocitos criopreservados antes del tratamiento oncológico podrán ser descongelados y fertilizados In Vitro (FIV), y los embriones transferidos a la cavidad uterina.
Las posibilidades de éxito del tratamiento dependerán de varios factores, principalmente el número de ovocitos que lograron criopreservarse así como la edad de la paciente al momento de la preservación.

b. Criopreservación de tejido ovárico.

Si bien por su comprobada eficacia y seguridad la técnica de criopreservación de ovocitos es el procedimiento de elección en la mayoría de los casos, hay algunas pacientes en las que no es posible realizar esta estrategia. En estas situaciones, y una vez consensuado con el oncólogo y la paciente, existe la posibilidad de evaluar la criopreservación de tejido ovárico.

Al igual que en la vitrificación de ovocitos, la criopreservación de tejido ovárico es una de las técnicas de preservación de la fertilidad mediante la cual se evita la exposición a agentes (quimioterapia y radioterapia) o situaciones que afecten su funcionalidad y con la que se han conseguido ya varios nacimientos a nivel mundial.

Consiste en extraer fragmentos de tejido ovárico mediante un procedimiento quirúrgico (laparoscopía). Dicho tejido es diseccionado (cortado en finas láminas de 10 x 5 mm.) y la parte que contiene los folículos (la corteza) se criopreserva para posteriormente ser reimplantado, o eventualmente para maduración In Vitro de los ovocitos. Una sección de la muestra del tejido ovárico será enviada para su estudio de anatomía patológica ( biopsia del tejido ovárico).

Con esta técnica se podría restablecer la función ovárica e incluso conseguir gestaciones espontáneas; además, al normalizarse los valores hormonales se evitarían los efectos secundarios propios de una menopausia precoz o de tratamientos de quimioterapia (osteoporosis, sofocos, riesgo cardiovascular), ofreciendo así beneficios a nivel endócrino y reproductivo.

Pacientes con riesgo de pérdida de la función ovárica:

  • Pacientes menores de 40 años con diagnóstico de cáncer que van a recibir tratamiento con quimioterapia o radioterapia que requieran un inicio inmediato, sin la posibilidad de esperar al proceso de estimulación ovárica o en casos de que dicha estimulación esté contraindicada.
  • Pacientes con enfermedades autoinmunes que precisen quimioterapia o que requieran trasplantes de médula ósea.
  • Método de elección en niñas (que requieran tratamiento oncológico) antes de la pubertad.
  • Pacientes que cumplan con criterios de selección de dicha técnica (edad, recuento de folículos antrales y dosaje de hormona antimülleriana).

La paciente puede usar el implante reintroduciendo parte del tejido ovárico criopreservado, una vez descongelado, a nivel de la superficie medular del ovario contralateral o bien en la fosa ovárica, (a esto se lo llama reimplante ortotópico). En el trasplante ortotópico la función del tejido se recupera en pocas semanas aunque ya se ha observado que su duración es limitada en el tiempo (máximo de 3 años).
La gestación podría ocurrir en forma espontánea o bien mediante un proceso de fertilización in vitro.

También podría implantarse en un lugar fácilmente accesible y bien vascularizado, a nivel subcutáneo o intramuscular, como puede ser a nivel de los rectos anteriores en la zona abdominal o bien en la zona del brazo, (a esto se lo llama reimplante heterotópico).

Existen ciertas limitaciones y contraindicaciones para este procedimiento.

En primer lugar existe el riesgo teórico de reinserción de células tumorales; esto se ha descrito en estudios con animales pero nunca en humanos. Es importante tener en cuenta las micrometástasis ováricas que pueden estar presentes en el contexto de determinados procesos neoplásicos y que conllevarían el riesgo de que el ovario fuera un reservorio de células residuales malignas (por ejemplo, en las leucemias).
El segundo problema, todavía no resuelto satisfactoriamente, es la posibilidad de que el tejido criopreservado no sobreviva al descongelamiento y por ende no haya trasplante. O que, habiendo trasplantado el tejido que sobrevivió al descongelamiento, no se pueda recuperar la función endocrina y/o reproductiva.

Este tratamiento, enfocado a la preservación de la fertilidad para pacientes con cáncer, constituye una técnica experimental y la evidencia hasta el momento es escasa. Aunque no puede garantizar el logro de un embarazo ni el reinicio de la actividad hormonal en el futuro, sí permite aumentar la posibilidad de intentarlo.

En 2004, se informó el primer transplante exitoso en seres humanos y desde entonces se publicaron numerosos embarazos con nacidos vivos.

Diversos cambios socio-culturales en las últimas décadas hicieron que las mujeres postergaran su maternidad y que la edad de búsqueda del primer embarazo se extendiera notablemente en casi todos los países del mundo.

Nadie discutiría que dichos cambios afortunadamente pusieron a la mujer en un lugar privilegiado, que injustamente le fue negado a lo largo de la historia. Las mujeres hoy estudian, trabajan y crecen laboralmente tanto o más que los hombres en muchos casos. Pero el reloj biológico sigue corriendo y no se detiene.

La mujer nace con una cantidad limitada de óvulos que no se renueva a lo largo de la vida y, para empeorar aún más las cosas, los mejores óvulos se “gastan” antes de cumplir los 30 años.

“Yo no quiero ser madre todavía, voy a esperar a recibirme, crecer profesionalmente y después veremos tranquilos”.

“Hasta estar segura de encontrar a la persona adecuada, no pienso en hijos”.

“Ahora hay muchos tratamientos, y podés ser madre a cualquier edad sin problemas. Mirá todas las actrices que salen en la tele”.

Todas estas frases y otras similares se escuchan a diario en conversaciones femeninas. Pero, aunque se lo niegue, esconden un enorme problema: la edad disminuye inexorablemente las probabilidades de embarazo en la mujer.

Lamentablemente, con la utilización de ovocitos propios, los resultados de las técnicas de alta complejidad como el FIV no logran revertir la declinación de la fertilidad con la edad. Paradójicamente así, en muchos casos, la edad reproductiva avanzada no sólo es la indicación de la técnica sino el principal motivo cuando hay bajos resultados.

Más allá de la recomendación de intentar buscar el embarazo a edades más tempranas, hoy disponemos de una herramienta para intentar solucionar el problema de la declinación de la fertilidad con la edad: la congelación de ovocitos. A través de una nueva técnica de laboratorio, la “vitrificación” hoy se pueden criopreservar ovocitos, y de esta manera “detenemos” el reloj biológico, ofreciendo mayores posibilidades de embarazo en el momento en que la mujer lo considere oportuno.

Si bien esta técnica puede practicarse a cualquier edad, distintas publicaciones recomiendan hacerlo antes de los 35 años, periodo en que disminuye significativamente la cantidad y calidad de ovocitos a criopreservar.

¿En qué consiste la vitrificación de óvulos?

En un ciclo menstrual normal, la mayoría de las mujeres desarrolla solamente un óvulo, por lo tanto para obtener una mayor cantidad debemos hacer lo que se conoce como hiperestimulación controlada. La utilización de medicación estimulante del ovario en dosis elevadas nos permite recuperar un mayor número de óvulos maduros para congelar en un ciclo.

En el quirófano, con una sedación y a través de una punción transvaginal de los folículos ováricos se extraen todos los óvulos, que se entregan inmediatamente al laboratorio. El procedimiento es ambulatorio, no dura más de 20 a 30 minutos, y permite que la paciente se vaya de alta a las pocas horas.

La vitrificación es una técnica novedosa de laboratorio que permite congelar estos óvulos sin producirles prácticamente ningún daño, lo que permitirá utilizarlos en el futuro para fertilizarlos e intentar así lograr un embarazo.

Consideraciones finales

Que una técnica exista no necesariamente implica que deba utilizarse, simplemente en este caso lo que consigue es la posibilidad de aumentar las posibilidades de tener un hijo en una edad en la que naturalmente esto se hace más improbable.

Así como en el siglo pasado la aparición de las pastillas anticonceptivas generó una revolución y logró que las mujeres no se embarazaran cuando aún no lo deseaban, la criopreservación de ovocitos les permitirá en un futuro aumentar las posibilidades de lograr un embarazo en el momento que ellas lo deseen.

Consiste en administrar medicación por vía oral o inyectable para estimular la ovulación. De esta manera se logra mejorar la calidad de los óvulos y se pueden programar las relaciones sexuales a los fines de lograr mejores posibilidades de embarazo.

Es un método de baja complejidad muy utilizado por su simplicidad, reducido costo y riesgo.

Se recomienda cuando las mujeres tienen los siguientes problemas:

  • Anovulación (ausencia de ovulación).
  • Alteraciones del ciclo, como oligomenorrea (ciclos largos).
  • Fase lútea inadecuada (pacientes con insuficiente producción de progesterona en la segunda fase del ciclo).
  • Endometriosis leve con anatomía de las trompas conservada.
  • Esterilidad sin causa aparente.

Para realizar este tratamiento no debe haber alteraciones en el semen, dado que no se interviene para mejorar su calidad, como sí ocurre en la inseminación intrauterina.

¿Cuál es el objetivo?

El objetivo de la estimulación en pacientes anovuladoras es generar ovulación, y en pacientes ovuladoras mejorar la calidad y cantidad de óvulos. Igual que en la inseminación intrauterina, no se busca obtener un gran número de ellos (máximo dos o tres) sino sincronizar el momento de las relaciones y aumentar así la probabilidad de embarazo. En los casos en los que se desarrollan más de tres folículos de tamaño suficiente como para expulsar óvulos maduros, el médico puede indicar la suspensión del tratamiento para evitar el riesgo de embarazo múltiple.

¿Qué tipo de medicación se utiliza?

La medicación que se utiliza para estimular los ovarios puede ser oral o inyectable.

Las hormonas inyectables se pueden aplicar de manera intramuscular o subcutánea y actúan en forma directa sobre los ovarios, para el reclutamiento y desarrollo folicular. Por otro lado, la droga que se administra por vía oral es el citrato de clomifeno (medicación utilizada desde 1960) que cumple el mismo objetivo pero actúa de manera indirecta sobre la hipófisis para que ésta estimule a los ovarios. Presenta algunas ventajas como el bajo costo y los mínimos efectos secundarios. Existe, además, otra droga (letrozole), aunque la experiencia con este medicamento es menor.

¿Cómo se realiza la estimulación?

La estimulación se inicia entre el segundo y quinto día del ciclo, y debe ser controlada por el profesional a cargo para minimizar las posibles complicaciones. Esto se logra a través de lo que se denomina monitoreo ecográfico del desarrollo folicular, que consiste en realizar una serie de ecografías transvaginales, mientras la paciente está recibiendo la medicación. El objetivo es evaluar el número y características de los folículos en crecimiento, así como el grosor y el aspecto del endometrio (tejido que tapiza internamente la cavidad uterina y sitio habitual de implantación embrionaria). En la mayoría de los casos, una vez que los folículos alcanzan el tamaño deseado, se administra una última hormona inyectable llamada HCG que induce la ruptura folicular 36 horas más tarde. Se indica a la pareja tener relaciones a partir del día de la aplicación de la HCG, de ser posible a diario, durante dos o tres días. Además se recomienda abstinencia sexual entre los 2 a 5 días previos.

¿Qué eficacia tiene?

La probabilidad de embarazo es del orden del 14 al 20% por ciclo. Sin embargo, esta probabilidad varía según el caso y deberá intentarse en 3 o 4 ocasiones antes de descartar su utilidad.

¿Cuál es el riesgo de embarazo múltiple?

Es muy bajo , ya que si la respuesta ovárica es mayor a lo deseado (que puede variar según cada caso en particular) se suele esperar otro ciclo a los fines de prevenir embarazos múltiples.

Es un tratamiento que consiste en colocar espermatozoides previamente seleccionados en el laboratorio dentro de la cavidad intrauterina en el momento en que la mujer está ovulando.

¿Cuándo se recomienda?

Se utiliza mayormente en parejas que tienen dificultades en el viaje de los espermatozoides desde la vagina hasta el interior del útero, o en aquellos casos en los que el semen requiere ser tratado o seleccionado previamente por distintos motivos.

¿Cuándo se realiza?

Mediante monitoreo ovulatorio se determina primero el momento de la ovulación para llevar a cabo el procedimiento de depositar en forma asistida los espermatozoides en la cavidad uterina.

La inseminación intrauterina puede realizarse en ciclos ovulatorios naturales, aunque su eficacia es mayor cuando se la realiza en un ciclo programado.

¿Cuál es la eficacia de la inseminación uterina?

La tasa de éxito por intento es del orden del 15%; por ello, se aconseja repetirlo entre 3 y 4 veces antes de pasar a un tratamiento más complejo.

¿Cuál es el riesgo de embarazo múltiple por inseminación intrauterina?

Es muy bajo. Si la respuesta ovárica es superior a lo deseado (puede variar según cada caso en particular) se suele detener la inseminación y esperar otro ciclo para prevenir embarazos múltiples.

La Fertilización in Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV/TE) es un tratamiento de Reproducción Asistida en el cual se fertilizan las gametas (óvulos y espermatozoides) en el laboratorio (“in vitro”) para luego transferir los embriones al útero.

Este procedimiento está especialmente indicado para parejas con infertilidad de larga data, causas severas de infertilidad o para las que han intentado sin éxito otros tratamientos previos de menor complejidad.

De acuerdo a la calidad de la muestra de semen de la pareja, se indicará alguna de estas dos técnicas:

FIV convencional

Indicado para muestras de semen con alteraciones leves en las que se coloca un determinado número de espermatozoides alrededor de cada óvulo, para que uno de ellos penetre y lo fertilice.

ICSI (Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoides)

En muestras con escasa cantidad o calidad de espermatozoides, se inyecta un sólo espermatozoide dentro del óvulo mediante un microscopio con micromanipulador.

Ambos procedimientos se realizan en el Laboratorio de Alta Complejidad, bajo condiciones ambientales estrictamente controladas de temperatura, pH, humedad, concentración de oxígeno y anhídrido carbónico, dentro de placas conteniendo medios de cultivo, en modernas incubadoras especialmente diseñadas para embriología humana. Con cualquiera de las dos técnicas utilizadas, si ocurre la fertilización y se desarrollan embriones (embriones de preimplantación o pre-embriones) son transferidos generalmente al útero, y en raros casos a la trompa de Falopio, con el objeto de que continúen su desarrollo hasta adquirir la capacidad de implantarse en el endometrio (capa interna del útero).

1. Estimulación de la ovulación

Durante un ciclo ovulatorio natural, generalmente sólo un óvulo (ovocito) tiene la oportunidad de ser fecundado. Está comprobado que muchos de esos óvulos pueden tener anomalías genéticas que impidan su fertilización o desarrollo adecuado (la frecuencia de alteraciones cromosómicas en los óvulos aumenta con la edad de la mujer, siendo de un 35-40% en mujeres de 35 años, y más de un 70% en mujeres de más de 40 años).

El objetivo de la estimulación de la ovulación es reclutar un mayor número de óvulos de ambos ovarios para disponer de un alto número de ellos para ser fertilizados. Sin embargo, el hecho de que un óvulo sea fertilizado no asegura que continúe su desarrollo como pre-embrión ni que se implante en el endometrio materno. Al transferir más de un embrión existe mayor probabilidad de que uno de ellos esté normalmente constituido y pueda implantarse. Por eso, al transferir más embriones aumenta la probabilidad de embarazo; sin embargo, también aumenta la probabilidad de embarazo múltiple, sobre todo si se transfieren más de dos embriones.

La estimulación ovárica se logra mediante medicamentos hormonales en forma de preparados para inyección subcutánea. Este proceso dura unos 10 a 12 días y puede producir alguna molestia, especialmente sensación de peso e hinchazón en la pelvis, cambios anímicos, turgencia mamaria y, en casos raros, náuseas, mareos o cefaleas. La estimulación se completa con medicamentos que bloquean la ovulación espontánea, ya que la obtención de óvulos puede peligrar si se expulsan antes de poder extraerlos del cuerpo.

Durante el período de estimulación, se realizan una serie de ecografías transvaginales (monitoreo ovulatorio) para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folículos, y pueden ser necesarias algunas extracciones de sangre para medir el nivel de alguna hormona.

Cuando la mayoría de los folículos ha alcanzado un tamaño promedio de más de 17-18 mm., se inyecta una hormona llamada hCG (gonadotrofina coriónica) para completar la maduración de los óvulos, y 36 horas más tarde se programa la aspiración folicular.

2. Aspiración Folicular

Es la extracción de los óvulos del interior de cada folículo, mediante la punción del ovario con una aguja que se introduce por vía vaginal, guiada por ecografía. El procedimiento es ambulatorio, con anestesia local y una suave sedación endovenosa, que requiere un ayuno de al menos 8 horas, y suele durar entre 10 y 20 minutos. Luego del procedimiento, la paciente reposa en una sala de recuperación por un corto período. Más tarde, continuará en reposo en su casa durante el resto del día. Después de la aspiración folicular se puede presentar algo de dolor abdominal que cede con el uso de analgésicos y desaparece en el transcurso del día. También puede haber un sangrado vaginal leve. Si se presenta fiebre, dolor agudo o sangrado excesivo, debe informarse al médico de inmediato.

La muestra de semen puede ser traída directamente de su casa si vive cerca (menos de una hora de traslado), u obtenerla dentro del Centro. El semen es procesado en el laboratorio y colocado en medios de cultivo con el objetivo de seleccionar los espermatozoides más aptos para fertilizar.

Según el criterio del médico, a partir de la noche del día de la aspiración folicular, o durante la mañana siguiente, la mujer deberá comenzar el suplemento hormonal diario de progesterona, hormona que normalmente es producida por el ovario luego de la ovulación. La vía de administración más común es la vaginal (en cápsulas o en gel), y en casos excepcionales se pueden dar en forma oral o intramuscular. El suplemento hormonal se mantiene diariamente hasta la prueba de embarazo (unos 15 días), y de ocurrir el embarazo, el suplemento con progesterona se continúa por otras seis semanas.

3. Fertilización

Inmediatamente después de obtenidos los óvulos son clasificados morfológicamente (según su aspecto) y de acuerdo a su grado de maduración, para luego fertilizarlos mediante FIV o ICSI, y colocarlos dentro de la incubadora. La fertilización es un proceso que se inicia con la penetración de los espermatozoides en el óvulo; continúa con la activación del óvulo y la formación de los pronúcleos (dos, uno derivado de la mujer y otro del hombre) y termina con la disolución de estos pronúcleos en un proceso llamado singamia, para seguir con la división y multiplicación celular del pre-embrión.

La evidencia de que hubo fertilización está dada por la visualización al microscopio de los pronúcleos (masculino y femenino), 16 a 20 horas luego de la co-incubación de ambos gametos (día 1). Si los gametos son normales, la tasa de fertilización es de aproximadamente un 70-80%. Esta tasa varía de acuerdo a las características morfológicas de los óvulos y espermatozoides, la edad de la mujer y la causa de infertilidad. En casos donde la cantidad de óvulos es muy escasa o la calidad de las gametas es muy mala puede no haber ningún óvulo fertilizado, y el procedimiento tendrá que ser cancelado.

Obtención de espermatozoides

Cuando existen espermatozoides en el eyaculado (aunque sea en escasa cantidad), son obtenidos por masturbación. Pero en casos de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), podrán obtenerse a través de una biopsia testicular, procedimiento llamado TESE (extracción espermática por biopsia testicular), que requiere una pequeña intervención quirúrgica en el hombre, y puede realizarse en el mismo momento del tratamiento, o un tiempo previo a éste, congelando los espermatozoides así obtenidos.

4. Cultivo y desarrollo

Luego de la singamia, se forman las primeras dos células del pre-embrión (en los embriones de buena calidad puede observarse este fenómeno 25 horas después de realizar la inseminación de los óvulos con los espermatozoides); y durante los siguientes días, se podrá realizar un seguimiento del desarrollo de los embriones (embriones preimplantatorios o embriones), para evaluar la cantidad de células y sus características. Normalmente, a las 48 horas veremos 4-5 células, a las 72 horas 7-8 células, y al 5to. o 6to. días se alcanzará el estadío de blastocisto. Según el criterio médico, la transferencia podrá realizarse a las 48 hs., 72 hs., 5to. ó 6to. día de desarrollo ( Blastocisto ).

5. Transferencia embrionaria

La transferencia de embriones al útero se realiza en el quirófano contiguo al laboratorio de Alta complejidad, sin necesidad de analgesia o anestesia. El procedimiento dura alrededor de 5 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina utilizando un delgado catéter plástico que se introduce a través del cuello uterino y una vez en el interior de la cavidad los embriones son suavemente expulsados del catéter, lo cual se comprueba por control ecográfico abdominal.

Como el proceso de implantación del embrión se inicia entre los días 6 y 7 de la fertilización, si los embriones son transferidos al segundo o tercer día, estos deben continuar su desarrollo en el fluido uterino antes de tomar contacto con el endometrio e iniciar la implantación. Después de la transferencia la paciente permanecerá en reposo unos minutos. En general se recomienda un reposo posterior de unas 24 horas. Diversos estudios han demostrado que la tasa de embarazo no se incrementa con mayor reposo, por lo cual no parece ser una medida fundamental para aumentar las probabilidades, pero puede ayudar a disminuir las molestias abdominales por el agrandamiento de los ovarios.

En algunos casos la transferencia puede realizarse a las trompas. En ese caso, se hará por laparoscopía y requiere ayuno ya que la paciente recibirá anestesia general y será internada en una clínica por unas 8 horas.

Es normal que luego de la transferencia algunas mujeres presenten un ligero flujo sanguinolento. No debe preocupar. Se produce por el paso del catéter por el cuello uterino. Unos 13 a 14 días después de la transferencia puede medirse, en la sangre de la mujer, una hormona (ßHCG) que permite documentar la presencia de embarazo. Una vez confirmado el embarazo, se repite el análisis algunas veces más, aproximadamente cada 48 horas, ya que en ese tiempo el valor debe duplicarse. De esta manera, las mediciones seriadas pueden aportar información útil relativa a la evolución del embarazo antes de ser visible por ecografía. La ecografía transvaginal permite visualizar un saco gestacional dentro del útero, unos 21 días después de la transferencia embrionaria, pero recién una semana más tarde (28 días post-transferencia) se podrá ver el embrión con su latido cardíaco.

La eficiencia de los procedimientos de reproducción asistida está en gran parte determinada por la edad de la mujer, el número y calidad de los embriones transferidos, así como también las condiciones del útero.

En líneas generales, las tasas de embarazo son mayores en pacientes menores de 35 años (aproximadamente 40 a 50 %); algo menores entre los 35 y 39 (30 %) y bajas luego de los 40 (15 a 20%).

En la tabla 1 se presentan las tasas de embarazo en tratamientos de FIV ó ICSI, según las últimas estadísticas del Registro Argentino de Fertilizacion asistida (RAFA: www.samer.org.ar ) de 2014. Y en la tabla 2, las tasas de embarazo y nacido vivo de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida, correspondientes a 2012, incluyendo más de 25 mil ciclos de toda Latinoamérica (www.redlara.com).

Pregna reporta sus casos al Registro Argentino de Fertilización Asistida ( RAFA ) y a la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida ( Red LARA ) , y nuestros resultados están por arriba de la Standard de las Entidades que nos certifican y acreditan.

Tabla 1. Resultados Generales (RAFA 2014): 11655 ciclos

Embarazos clínicos por Ciclos Iniciados: 20,09 %
Embarazos clínicos por Aspiraciones: 21,04 %
Embarazos clínicos por Transferencia: 26,87 %

Tabla 2. Tasa de Embarazo Clínico en ICSI ( RED LARA 2012 ): 25420 ciclos de ICSI

Embarazo clínico por aspiraciones: 26.5 %
Tasa de nacidos por aspiraciones: 20.9 %

 

Los embarazos logrados por FIV pueden seguir una evolución similar a la de cualquier embarazo obtenido en forma espontánea (sin tratamiento): seguir su desarrollo y nacer a término, nacer en forma prematura (lo cual es más común cuando el embarazo es múltiple), abortarse en el primer trimestre (16 % de los embarazos) o localizarse fuera del útero (embarazo ectópico, 5% de los casos).

En raros casos embarazos ectópicos no son viables y pueden comprometer seriamente la salud materna, por lo cual es indispensable el seguimiento inicial muy estricto de los valores hormonales y de las primeras ecografías para detectarlo precozmente y evitar sus complicaciones.

Su tratamiento requiere habitualmente una cirugía laparoscópica, pero puede considerarse, en casos especiales, un tratamiento con medicación. Los embarazos detenidos en el primer trimestre pueden expulsarse espontáneamente o con ayuda de medicación y, en casos necesarios, con un raspado uterino.

Hiperestimulación ovárica

Es una respuesta exagerada del ovario a la estimulación de la ovulación que produce un número excesivo de folículos. Se caracteriza por un aumento del tamaño de los ovarios, distensión abdominal y retención de líquidos en el organismo, aumento de peso y en algunos casos acumulación de líquido intraabdominal.

Ocurre entre el 1 y el 5% de los ciclos de estimulación, pero la probabilidad aumenta en mujeres jóvenes con síndrome de ovario poliquístico. Lo habitual es que se den casos leves a moderados; sin embargo, cuando es severa se pueden producir alteraciones de la coagulación y la función renal siendo necesaria una internación en cuidados intensivos y, ocasionalmente, una punción y drenaje del líquido acumulado en la cavidad abdominal.
Para evitar esta complicación, es fundamental un adecuado monitoreo, y tomar medidas preventivas que permitan anticipar el proceso y evitar los cuadros severos. Las alternativas más adecuadas son la administración de hormonas alternativas para la maduración de los óvulos, la punción y el congelamiento de los embriones obtenidos sin transferirlos, así como también postergar la transferencia para un ciclo subsiguiente para reducir significativamente los riesgos mencionados.

Embarazo múltiple

La tasa (proporción) de multigestación es una consecuencia directa del número de embriones transferidos y de la edad de la mujer. La tasa global de multigestación en PREGNA es del 22,7%. Esto significa que de cien embarazos casi 23 se inician con dos o más sacos gestacionales. No obstante, nuestra tasa de embarazo triple es tan sólo del 1,4%, dado que la norma es la transferencia de 2 embriones.

Los embarazos múltiples, en general, conllevan un riesgo aumentado de prematurez y también de complicaciones neonatales que en algunos casos pueden generar secuelas. Los embarazos múltiples de alto grado (trillizos o más) son los que representan el mayor riesgo; se deben tomar todas las precauciones para intentar evitarlos o disminuir su ocurrencia al mínimo. La única manera de disminuir la tasa de multigestación es disminuyendo el número de embriones que se transfieren al útero. Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja.

Torsión Ovárica

El ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamaño de un ovario normal. El peso aumentado y la distensión abdominal, pueden facilitar su torsión, luego de un movimiento brusco (como agacharse o darse vuelta en la cama), al realizar un ejercicio físico o tener relaciones sexuales. El ovario torcido produce intensos dolores cólicos y, si el cuadro no se resuelve espontáneamente, es una emergencia médica que requiere de una intervención quirúrgica inmediata. El ovario puede conservarse en la mayoría de los casos pero siempre existe un riesgo de tener que extirpar el ovario cuando ha perdido vitalidad. Esta patología se presenta en menos del 1% de los casos.

Otras complicaciones

Algunas complicaciones locales derivadas de la punción transvaginal durante la aspiración folicular, aunque de muy baja frecuencia, son la hemorragia por lesión de la pared vaginal, infección pelviana (absceso tubo ovárico), sangrado ovárico y las lesiones de las estructuras vecinas tales como el intestino.

Defectos de nacimiento

El porcentaje de malformaciones en recién nacidos producto de las técnicas de Fertilización In Vitro no supera el encontrado en la población general en edad reproductiva que se embaraza naturalmente (entre el 2 y el 4% de los recién nacidos).

Cetrotide

Cetrotide® se inyecta bajo la piel de la pared de la zona inferior del abdomen, preferentemente alrededor del ombligo. Para minimizar la irritación local, por favor seleccione un lugar de inyección diferente cada día.

Disuelva el polvo de Cetrotide® solamente con el agua contenida en la jeringa precargada.
No utilice una solución de Cetrotide® si contiene partículas o si no está transparente.

1. Lávese las manos. Es importante que sus manos y todos los elementos que utilice estén lo más limpios posible.

2. Coloque sobre una superficie limpia: todo lo necesario (un vial, una jeringa precargada, una aguja de inyección con una marca amarilla, una aguja de inyección con una marca gris y dos paños de alcohol).

3. Retire la tapa de plástico del vial. Limpie el aro de aluminio y el tapón de caucho con una torunda empapada en alcohol.

4. Tome la aguja de inyección con la marca amarilla y retire el envoltorio. Tome la jeringa precargada y retire la cubierta. Ponga la aguja en la jeringa y retire la cubierta de la aguja.

5.
Haga penetrar la aguja por el centro del tapón de caucho del vial. Inyecte el agua en el vial empujando lentamente el émbolo de la jeringa.

6. Deje la jeringa en el vial. Suavemente agite el vial hasta que la solución quede límpida y sin residuos. Evite la formación de burbujas durante la disolución.

7. Haga pasar todo el contenido del vial a la jeringa. Si queda solución en el vial, invierta el vial y retire la aguja hasta que la apertura de la aguja quede justo dentro del tapón. Si mira de costado a través del espacio vacío en el tapón, puede controlar el movimiento de la aguja y del líquido. Es importante retirar el contenido íntegro del vial.

8. Separe la jeringa de la aguja y deposite la jeringa. Tome la aguja de inyección con la marca gris y retire su envoltorio. Ponga la aguja en la jeringa y retire la cubierta de la aguja.

9. Invierta la jeringa y empuje el émbolo hasta expeler todas las burbujas de aire. No toque la aguja ni permita que la aguja toque la superficie.

10. Elija un lugar donde inyectar en la pared de la zona inferior del abdomen, preferentemente alrededor del ombligo. Tome la segunda torunda empapada en alcohol y limpie la piel en el lugar de inyección. Sostenga la jeringa con una mano. Tome suavemente un pliegue de piel alrededor del lugar donde inyectar y sostenga firmemente con la otra mano.

11. Sostenga la jeringa como si fuera un lápiz e introduzca la aguja por completo en la piel con un ángulo de aproximadamente 45 grados.

12. Una vez que la aguja esté introducida por completo, suelte la piel.

13. Tire suavemente del émbolo de la jeringa. Si aparece sangre, continúe según lo indicado en el paso

14. Si no aparece sangre, inyecte la solución lentamente empujando el émbolo con suavidad. Una vez que haya inyectado toda la solución, retire la aguja lentamente, haciendo presión suavemente con la torunda empapada en alcohol sobre el lugar de la piel donde introdujo la aguja. Retire la aguja en el mismo ángulo en el que la introdujo. Si aparece sangre, retire la aguja con la jeringa y haga presión suavemente en el lugar de inyección. No utilice esta solución y vacíe la jeringa en un lavabo.

15. Use la jeringa y las agujas sólo una vez. Deshágase de la jeringa y de las agujas en cuanto las haya utilizado (ponga las cubiertas sobre las agujas para no lastimarse). Descartar los materiales corto-punzantes en botellas de plástico o contenedores rígidos para evitar accidentes.

La donación de óvulos es un tratamiento de Fertilización in Vitro en el cual se fertilizan óvulos de una mujer donante con el semen del marido de una mujer receptora. Se realiza a parejas en las que la mujer no tiene ovarios o éstos no tienen una suficiente cantidad o calidad de óvulos.

También la donación está indicada en portadoras de enfermedades graves ligadas a cromosomas o genes, ya que el uso de óvulos de otra persona evita la transmisión a la descendencia.

Cualquiera sea la condición, la información es absolutamente confidencial. La ovodonación es un procedimiento anónimo, tanto para las receptoras como para las donantes. En ningún caso se darán a conocer datos relacionados con la identidad de las personas involucradas ni resultados del procedimiento (en caso de las donantes) actual o anteriores.

Fragmentación de ADN espermático y TUNEL

El test de fragmentación de ADN es una técnica relativamente reciente, que ayuda al estudio y evaluación del factor masculino.

Mide el estado en el que se encuentra el ADN de los espermatozoides, el cual constituye la carga genética del individuo. En determinadas situaciones, puede encontrarse fragmentado de manera que puede dar lugar a una falla de fertilización, a un desarrollo embrionario no adecuado o a una falla de implantación.

Existen distintas técnicas para evaluar la integridad del ADN espermático: el ensayo TUNEL (Terminal Transferase dUTP Nick End Labeling), que usamos en Pregna; el ensayo del análisis de la estructura cromatínica del esperma (SCSA), el ensayo cometa y el test de dispersión de la cromatina espermática (SCD).

Esta prueba permite visualizar la incorporación de nucleótidos marcados en los extremos de las roturas existentes en el ADN. El nucleótido incorporado está directamente unido a un fluorocromo de color. La señal de marcado obtenida por cada espermatozoide se cuenta y se hace un porcentaje de espermatozoides marcados (fragmentados) y de no marcados (sanos), para determinar la fragmentación total de la muestra del paciente. Actualmente el valor de corte recomendado para este Test es < 20 %.

Dependiendo del grado y tipo de fragmentación y de la calidad del ovocito, estas lesiones pueden ser reparadas por el propio ovocito que ha sido fecundado por el espermatozoide. Teniendo en cuenta que la capacidad de reparación del ovocito disminuye con la edad y la tasa de fragmentación del ADN espermático puede aumentar con la edad, se podría explicar en parte la disminución significativa en la tasa de embarazo que se observa en parejas de edad avanzada.

Cuando la tasa de fragmentación es elevada, la administración de antioxidantes por vía oral puede reducirla en algunos casos.

Las causas que provocan este daño en el ADN son multifactoriales:

  • Ineficiencia en la selección y eliminación de los espermatozoides dañados.
  • Fallos en la maduración de los espermatozoides a nivel de epidídimo.
  • Exposición a quimio/radioterapia o tóxicos ambientales.
  • Episodios de fiebre alta o exposición a altas temperaturas.
  • Varicocele.
  • Exposición a radicales libres tanto a nivel testicular (en caso de inflamación aguda o crónica) como a nivel post-testicular.

En casos de esterilidad de origen desconocido (tras descartar patología femenina), fallos repetidos en tratamientos de reproducción asistida por fallos de fecundación, fallos de implantación o mala calidad embrionaria o abortos de repetición, se recomienda la realización de un test de fragmentación del ADN espermático.

PGS: estudio cromosómico de embriones

El PGS (Preimplantation Genetic Screening) para anomalías cromosómicas es un análisis genético embrionario que se realiza durante el tratamiento de FIV para la detección de anomalías en el número de cromosomas (aneuploidías) en los embriones antes de su transferencia al útero.

Las alteraciones cromosómicas en los embriones pueden producir fallos de implantación en ciclos de reproducción asistida, abortos espontáneos y anomalías cromosómicas en recién nacidos.

El PGS permite seleccionar aquellos embriones cromosómicamente normales de entre todos los embriones evolutivos de una paciente, lo que incrementa sus posibilidades reproductivas.
Los embriones cromosómicamente normales tienen mayores probabilidades de evolucionar adecuadamente y dar lugar a un hijo sano.

El PGS para anomalías cromosómicas ofrece un análisis exhaustivo de los 23 pares de cromosomas: los autosomas y los cromosomas sexuales (X e Y). Normalmente hay 23 pares de cromosomas en cada célula humana. Un cambio en el número de cromosomas recibe el nombre de aneuploidía. El PGS para anomalías cromosómicas permite transferir a la madre los embriones que se encuentran libres de alteraciones numéricas.

Las aneuploidías causan la gran mayoría de los abortos espontáneos y pueden dar lugar a defectos congénitos y discapacidad intelectual en recién nacidos. La mayoría de los tipos de aneuploidía no son compatibles con la vida.

Los síndromes más comunes causados por aneuploidías cromosómicas no sexuales y compatibles con la vida son el síndrome de Down, el síndrome de Edwards y el síndrome de Patau.

La aneuploidía generalmente no se hereda y puede afectar a cualquier cromosoma; sin embargo, la probabilidad de que un embrión sufra una anomalía cromosómica aumenta con la edad de la madre.

Los embriones se estudian mediante la secuenciación masiva (NGS por sus siglas en inglés, Next-Generation Sequencing), técnica eficaz para el análisis del número de copias en células individuales. Esta tecnología ha sido desarrollada especialmente para el análisis de pocas células o incluso una sola célula como se requiere para el diagnóstico genético preimplantacional.
El PGS para anomalías cromosómicas por NGS tiene una precisión del 99%.

a. Ventajas del PGS para anomalías cromosómicas

En la mayoría de los casos no es posible distinguir un embrión anormal de un embrión normal a través de un microscopio. Por lo tanto, la apariencia normal de un embrión no puede ser utilizada para evaluar anomalías cromosómicas.

En mujeres mayores de 35 años, el riesgo de anomalías cromosómicas es significativamente mayor que en mujeres más jóvenes. Aquellas mujeres con antecedentes de aborto recurrente, fallos de implantación o que han tenido un embarazo anterior con una anomalía cromosómica, y también los hombres con un resultado de análisis de esperma anormal, pueden producir un mayor porcentaje de embriones anormales.

Las principales ventajas del PGS para anomalías cromosómicas incluyen un incremento de la tasa de implantación, una reducción de la tasa de aborto y un aumento de probabilidades de tener un bebé sano.

Aumento de la tasa de implantación: Algunos embriones cromosómicamente anormales no logran implantarse en el útero. Mediante la transferencia de embriones cromosómicamente normales, el PGS para anomalías cromosómicas puede aumentar la tasa de implantación.

Reducción de la tasa de aborto: En la población general, el 20% de todos los embarazos clínicos terminan en aborto y cerca de la mitad son cromosómicamente anormales. El PGS para anomalías cromosómicas evalúa los cambios en el número de cromosomas y los grandes desequilibrios cromosómicos, de forma que los embriones con anomalías cromosómicas no serán transferidos. Por lo tanto, sobre todo en los grupos de alto riesgo, el PGS para anomalías cromosómicas reduce el riesgo de aborto.

Aumento de la probabilidad de tener un bebé sano: Algunos embarazos con anomalías cromosómicas pueden dar lugar al nacimiento de un niño con anomalías graves. El PGS para anomalías cromosómicas aumenta la posibilidad de tener un bebé sano, ya que permite identificar los embriones cromosómicamente sanos para la transferencia. Estas alteraciones también pueden ser detectadas mediante otras técnicas prenatales durante el embarazo.

Disminución en el tiempo necesario para lograr un embarazo: Con este enfoque, el tiempo para lograr el nacimiento de un niño sano disminuye en comparación con un ciclo normal de FIV, evitando múltiples transferencias de embriones congelados antes de la transferencia del embrión que finalmente dará lugar a un embarazo evolutivo con el resultado de un bebé sano.

b. ¿Para quién está indicado el PGS?

Más del 50% de abortos se producen por la presencia de anomalías cromosómicas. Algunos defectos de nacimiento son causados por anomalías cromosómicas, mientras que el riesgo de tener un hijo con una anomalía cromosómica aumenta con la edad materna. Las parejas con mayor riesgo de tener embriones con aneuploidía deberían considerar el PGS para anomalías cromosómicas:

  • Mujeres con edad superior a 35 años.
  • Parejas que han sufrido varios abortos espontáneos por causa desconocida.Parejas con varios ciclos de fecundación in vitro en los que no se ha conseguido gestación.
  • Varones con baja concentración de espermatozoides.
  • Parejas con alguna gestación anterior con anomalía cromosómica.
  • Transferencia embrionaria única (para aumentar su eficacia).

La selección de embriones cromosómicamente normales en éstas pacientes reduce enormemente el riesgo de aborto e incrementa de forma global el éxito reproductivo.

c. Preguntas frecuentes

1. ¿Qué es la biopsia embrionaria? ¿Sufre algún daño al embrión?

La biopsia embrionaria consiste en la extracción de una o varias células del embrión (dependiendo del estado de desarrollo del mismo). Se trata de un método invasivo y que requiere de una gran experiencia y habilidad por parte del embriólogo que trabaja sobre los embriones. Si el embrión es biopsiado correctamente, se desarrolla con normalidad tras la biopsia embrionaria, implanta con normalidad y da lugar a recién nacidos vivos sanos. Los estudios publicados hasta el momento en los que se compara niños procedentes de embriones biopsiados y no biopsiados muestran resultados equivalentes en términos clínicos.

2. ¿Se puede realizar la biopsia en día 3 o en día 5?

En determinados centros de reproducción asistida los mejores resultados diagnósticos se obtienen tras biopsia embrionaria en día 5 de desarrollo (lo que conlleva obligadamente a la congelación de los embriones o la transferencia en día 6 de desarrollo). Hemos comprobado que los resultados diagnósticos son igualmente sólidos en día 3 y en día 5 de desarrollo. La ventaja de realizarlo en día 3 de desarrollo es el no necesitar congelar los embriones ni retrasar el momento de transferencia del embrión.

3. ¿Incluye el PGS para anomalías cromosómicas todas las enfermedades genéticas?

No existe una prueba genética capaz de detectar todas las anomalías genéticas potenciales. El PGS para anomalías cromosómicas únicamente evalúa cambios numéricos en el número de cromosomas y otros desequilibrios en el material genético, incluyendo deleciones y duplicaciones. El PGS identifica cromosomas ausentes o adicionales, deleciones, duplicaciones y reordenamientos desequilibrados mayores de nuestro límite de detección de 6 Mb.

El PGS para anomalías cromosómicas no puede descartar trastornos de un único gen, anormalidades estructurales equilibradas, disomía uniparental ni desequilibrios genéticos incluyendo deleciones y duplicaciones menores de nuestro límite de detección de 6 Mb. Puede detectar algunos tipos de poliploidía, pero no puede detectar poliploidías en las que los cromosomas sexuales se encuentren como un múltiplo de la normalidad (triploidía 69, XXX y tetraploidía 92, XXXX o 92, XXYY).

4. ¿Cuál es la eficacia de la secuenciación masiva (NGS) para las diferentes indicaciones?

Una vez que se obtiene un embrión cromosómicamente normal, la probabilidad de embarazo es de aproximadamente el 65% en pacientes menores de 40 años. En mujeres mayores de 40 años hay un mayor porcentaje de ciclos en los que todos los embriones son anormales; pero si se obtienen embriones normales para la transferencia, la tasa de embarazo puede subir hasta un 70%, mostrando que el principal problema reproductivo asociado a la edad femenina son las anomalías cromosómicas embrionarias.

5. ¿Cuántos embriones se espera que sean normales cuando se realiza un PGS para anomalías cromosómicas?

La probabilidad de que los embriones sean normales disminuye conforme aumenta la edad de la mujer. Los porcentajes medios de embriones normales son:

Estas estimaciones se basan en un conjunto de datos procedentes de numerosos casos de PGS y por tanto pueden no coincidir con un pequeño número de embriones de un único caso de PGS. No se puede garantizar la existencia de embriones normales para ningún caso de PGS.

6. Para realizar un estudio de aneuploidías, ¿es recomendable realizar un estudio prenatal?

Pese a que el PGS para anomalías cromosómicas es una técnica sumamente precisa no está exenta de las limitaciones inherentes al material biológico objeto de estudio. Dado que el análisis cromosómico se realiza en una única célula, no se puede excluir el mosaicismo embrionario (embriones que tienen cierta proporción de células genéticamente normales y anormales).

Por eso se recomienda realizar un estudio prenatal para confirmar normalidad cromosómica. También existe la posibilidad de realizar un diagnóstico prenatal no invasivo para descartar las aneuploidías más relevantes.

Asesoramiento Pre Concepcional

Las pacientes que se encuentran en la búsqueda de embarazo deben tomar 1 mg diario de ácido fólico para prevenir anomalías de cierre de tubo neural en la descendencia. La toma debe iniciarse antes del logro del embarazo (se recomienda iniciar la toma dos meses antes y continuarla hasta el primer trimestre de embarazo).

Las pacientes con antecedentes de malformaciones propias o de hijos con malformaciones neurológicas, o cardíacas o que se encuentran tomando medicamentos por epilepsia deben tomar 5 mg diarios.

Recomendaciones
  • Tener aplicada la vacuna de la Rubéola al menos 3 meses antes de lograr el embarazo ( o presentar serología de IgG positiva).
  • Tener la vacunación completa recomendada contra las siguientes afecciones: varicela, gripe, sarampión hepatitis B, tétanos, difteria y tos ferina.
  • Tener un peso adecuado al momento de lograr el embarazo. En caso de hallarse fuera del rango se recomienda consultar con un nutricionista.
  • No ingerir medicamentos con posibles efectos teratogénicos. Consultar por cualquier medicamento que se está ingiriendo al momento de lograr el embarazo.
  • No consumir alcohol desde el momento que se logra el embarazo.
  • No fumar al hombre y a la mujer , ya que está demostrado que el tabaco tiene efectos negativos en la probabilidad de lograr el embarazo así como aumenta las complicaciones durante el embarazo.
  • Las pacientes diabéticas deben presentar valores de Hemoglobina glicosilada lo más cercano posible a valores normales para prevenir malformaciones congénitas o hacer su adecuado control endocrinológico.
Estudios Genéticos

Si bien las nuevas técnicas genéticas permiten disminuir el riesgo de recién nacidos afectados, NO puede asegurar la salud genética absoluta de un embrión o de una persona, ya que pequeñas deleciones o mutaciones de novo pueden no detectarse con la tecnología actual, hay una cantidad de estudios que pueden ser relevantes y pertinentes en muchos casos.

Estudios en la pareja

Muchas veces el diagnóstico de una enfermedad genética se evidencia cuando un integrante de la familia ya está diagnosticado o presenta síntomas; sin embargo, las enfermedades génicas recesivas pueden diagnosticarse en un hijo de padres portadores sanos, sin que presenten dichos antecedentes.

Existe la posibilidad de evaluar el riesgo de tener un hijo con enfermedades genéticas mediante la realización de estudios genéticos que informan si quienes buscan un embarazo son portadores de una o más mutaciones genéticas recesivas. En caso de presentar riesgo elevado para alguna enfermedad pueden tomarse medidas para tener un hijo sano.

Dentro de las enfermedades génicas más frecuentes se puede mencionar a la fibrosis quística, atrofia muscular espinal y X frágil.

Para este tipo de evaluaciones pueden realizarse estudios específicos para una enfermedad determinada (cuando existen antecedentes que lo justifican) o pueden realizarse estudios de hasta 4000 mutaciones para 600 enfermedades génicas.

Estos estudios NO están contemplados en la cobertura médica y en caso de decidir realizarlos debe solicitarlo a su médico o realizar una consulta con el genetista.

Estudios en los embriones

La probabilidad de tener un hijo afectado de una anomalía cromosómica depende principalmente de la edad de la mujer.

Los pacientes que realizan un tratamiento de alta complejidad (FIV) pueden evaluar anomalías cromosómicas en los embriones mediante el estudio genético preimplantatorio , previo a la transferencia embrionaria. Este estudio NO está contemplado en la cobertura médica y en caso de decidir realizarlo debe solicitarlo a su médico o realizar una consulta con el genetista.

a. Técnica de Criopreservación

¿Qué es la criobiología?

La criobiología estudia la congelación de células y tejidos, lo que permite la preservación de células por tiempos prolongados manteniendo sus propiedades biológicas una vez descongeladas. La tecnología desarrolló protocolos eficientes de congelación/descongelación que posibilitan preservar células y tejidos a temperaturas de hasta -160°C sin afectar su estructura y funcionalidad.

¿Qué técnicas se utilizan?

En la actualidad existen dos técnicas de criopreservación: la criopreservación lenta y la vitrificación. Esta última es la más nueva y utilizada en la actualidad, ya que permite una evolución embrionaria muy similar a la que ocurre en fresco.
En la actualidad, el proceso de vitrificación que evita la formación de hielo y, por  tanto, el daño al embrión, cuenta con protocolos optimizados que aportan grandes mejoras a los tratamientos reproductivos, conservando intacto el potencial de implantación del embrión.

¿Por qué se realiza Criopreservación Embrionaria?

El motivo de la criopreservación embrionaria, para su posterior transferencia uterina o eventualmente a las trompas de Falopio, puede darse por varias razones:

1. Si de un tratamiento se obtienen más de dos embriones aptos para transferir, el objetivo es evitar el riesgo de embarazo múltiple y aumentar las posibilidades de éxito, realizando posteriormente la transferencia de esos embriones congelados durante otros ciclos, en caso de no lograrse embarazo o para lograr futuras gestaciones si el tratamiento resultó exitoso.

2. Existe la posibilidad de que el resultado de un tratamiento de alta complejidad produzca una hiperestimulación ovárica leve (20%), moderada (7%) o grave (1%), producto de una hiperreactividad a la Hormona hCG. En ese caso, se pospone la transferencia para evitar la progresión del cuadro, difiriendo la transferencia y criopreservando la totalidad de los embriones de buena calidad del ciclo.

3. En algunos ciclos de estimulación ovárica, debido a la presencia excesiva de hormonas, el endometrio no se encuentra apto para la transferencia, razón por la cual preferimos diferirla para no disminuir las posibilidades de embarazo de dicho ciclo.

¿Qué eficacia tiene la Criopreservación Embrionaria?

Pregna cuenta con un programa de criopreservación altamente eficaz y seguro. En el proceso de congelamiento-descongelamiento más del 90% de los embriones continúa su desarrollo in vitro, por lo tanto en menos del 10% de los casos cabe la posibilidad de que no haya transferencia embrionaria o algún embrión no logre recuperarse.

¿Es segura la Criopreservación Embrionaria?

Existe vasta experiencia en la criopreservación de embriones humanos y hasta el momento la ciencia médica no registra un incremento de alteraciones congénitas o defectos genéticos en los niños nacidos luego de ciclos de congelación y descongelamiento de los mismos.

Resultados de la Criopreservación Embrionaria

Está demostrado que las tasas de éxito en ciclos con embriones en fresco y congelados son similares por lo que resulta una alterativa muy útil ante las situaciones antes detalladas.

Tiempo de conservación de embriones

Los embriones criopreservados pueden permanecer en ese estado durante mucho tiempo (incluso años) y, hasta el momento, no se ha informado sobre daños o defectos congénitos en nacidos luego de una criopreservación prolongada.
Sin embargo, es deseable que la pareja que se embaraza durante el ciclo de FIV intente transferir los embriones congelados en un plazo no mayor a dos años (intervalo habitual entre hijos). Si no lo logra inicialmente, podrán ser transferidos a partir de los dos meses posteriores al ciclo de FIV.
También se deben transferir los embriones antes de cumplir los 50 años, edad que las Sociedades de Fertilidad Nacionales e Internacionales recomiendan no superar.

b. Transferencia de Embriones

Transferencia de embriones criopreservados

La preparación para una transferencia de embriones congelados es un proceso sencillo que no requiere estimulación ovárica ni punción vaginal, dado que ya no es necesaria la obtención de óvulos. Si bien es posible realizarla en un ciclo espontáneo, se utiliza medicación hormonal por vía oral para generar un endometrio receptivo. El objetivo es crear un ciclo artificial, sin ovulación, para poder coordinar con mayor exactitud los tiempos del descongelamiento y la transferencia embrionaria.

¿Cómo se logra la preparación endometrial?

Al inicio del período menstrual, la paciente comienza a tomar la medicación indicada y concurre para realizar una ecografía transvaginal. En este caso, no se evalúa el desarrollo de folículos sino el grosor del endometrio (tejido que tapiza la cavidad uterina y que es el sitio de implantación embrionaria). Si no se presenta ningún inconveniente, el ciclo continuará según la indicación médica, y se citará a la paciente para el segundo control ecográfico una semana más tarde. En esa oportunidad, será evaluado el grosor y el aspecto endometrial y, según el resultado, se podrá o no modificar la dosis de la medicación. Cuando el endometrio presente las características adecuadas, se indicará el comienzo de la aplicación de progesterona (habitualmente por vía vaginal), para realizar la transferencia entre 2 a 5 días después.

¿Cuándo se descongelan los embriones?

En general, se realiza el descongelamiento de los embriones la misma mañana del procedimiento, siendo indispensable la firma del consentimiento informado con anterioridad. La tasa de recuperación de los embriones criopreservados (vitrificados) es alta (más del 90% de los embriones continúa su desarrollo in vitro).

¿Cómo se realiza la transferencia embrionaria?

En la transferencia embrionaria intrauterina se pasa un catéter a través del orificio cervical y se controla bajo control ecográfico abdominal. Se realiza en quirófano sin anestesia. Es un método que no genera molestias a la paciente.
Los embriones se transfieren según la calidad de los mismos y la historia clínica de la pareja.

¿Cuántos embriones se transfieren?

Se intentan transferir el menor número posible de embriones (máximo 2) para no aumentar el riesgo de embarazo múltiple y posibles complicaciones.

¿Qué debo hacer después de la transferencia?

Se aconseja reposo relativo de entre 48 y 72 horas. El equipo médico le dará las indicaciones correspondientes a la medicación que cada paciente necesite.

¿Cómo son los resultados?

La tasa de embarazo clínico al transferir embriones criopreservados es similar a la de embriones frescos y depende de la calidad de los embriones criopreservados y la edad reproductiva de la mujer principalmente.

Abortos recurrentes

¿Cuándo hay que comenzar a estudiarse?

La investigación médica debería comenzar luego de dos o tres embarazos perdidos.

Causas

Las posibles causas y la participación relativa de cada una de ellas en el fracaso reproductivo han variado en los últimos 20 años, según los estudios epidemiológicos y la experiencia clínica.
Con el avance de las técnicas de diagnóstico genético, se ha podido comprobar que la mayor parte de los abortos se produce por causas genéticas embrionarias (alrededor del 60% de ellos). Cuanto más precoz es el aborto, mayor es la probabilidad que se deba a una de estas anomalías numéricas (trisomías, monosomías poliploidías, es decir, la ausencia o el exceso de algún cromosoma). Esto no implica que la pareja tenga algún problema genético, ya que la mayoría de las veces son normales, sino que se produce una falla genética-reproductiva en el momento de la fecundación, y ello deriva en un aborto posterior. En muy contados casos de aborto recurrente (menos del 5%), puede haber problemas cromosómicos en alguno de los miembros de la pareja que ocasionen abortos.

Otras causas posibles pueden ser maternas, como la presencia  de malformaciones uterinas (útero tabicado, útero en “T”) o patologías del útero como los miomas, pólipos o sinequias. En estos casos, una correcta evaluación diagnóstica permitirá la resolución quirúrgica de muchos de ellos. Además, existen factores endócrinos que pueden aumentar las probabilidades, como la hiperprolactinemia (altos niveles de prolactina en sangre), el hipotiroidismo (disfunción crónica de la glándula tiroides) o la poliquistosis ovárica, todos ellos tratables con medicación adecuada.
Los factores infecciosos (microorganismos que pueden infectar el aparato reproductor, como la chlamydia, el mycoplasma, ureaplasma) han sido asociados con los abortos, sin embargo ninguno ha sido demostrado fehacientemente como un agente causal.
Por último, pueden considerarse los factores autoinmunes, como el síndrome antifosfolipídico, o factores inmuno-hematológicos, como la trombofilia (afección que se caracteriza por una mayor predisposición a las trombosis vasculares). Estas alteraciones han sido muy publicitadas en los últimos tiempos en los medios y han generado una gran confusión en los pacientes, ya que no están estandarizados los estudios de laboratorio que permiten llegar a un diagnóstico certero, no son universalmente aceptados los criterios de diagnóstico de estas afecciones y menos aún está comprobado que sean efectivos los tratamientos propuestos en la actualidad, muchos de los cuales son costosos, y pueden generar efectos adversos.

¿Qué estudios deben realizarse?

Tomando en cuenta las recomendaciones actuales de las principales sociedades científicas mundiales y las normas de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMeR) al respecto, se podría plantear que en el estudio de parejas con aborto recurrente, no deben faltar los siguientes estudios:

  • Estudio de cariotipo parental (estudio genético de la pareja)
  • Estudio hormonal de función tiroidea y prolactina
  • Búsqueda de anticuerpos antifosfolipídicos
  • Evaluación de causas uterinas, mediante ecografía, histerosalpingografía, o resonancia magnética
  • Idealmente, realizar estudio genético de material de aborto para confirmar la probable aneuploidía embrionaria.

En caso de abortos tardíos (luego del primer trimestre) debe pedirse el estudio de trombofilia e incluir los estudios moleculares como el Factor V Leiden o Protrombina 20210.

La mejor manera de asesorar a una pareja con aborto recurrente es con la evidencia científica disponible y con una adecuada contención emocional. Es importante para ellos conocer el hecho de que, incluso cuando la evaluación clínica y de laboratorio sea negativa, tienen entre un 60 y 70 % de probabilidades de lograr un embarazo exitoso. Por ello, no se debe intentar calmar la ansiedad con estudios y tratamientos innecesarios e injustificados, y sí acompañar y asesorar desde el punto de vista médico y psicológico.

Las pacientes donantes son mujeres sanas, entre 21 y 33 años, que se ofrecen voluntariamente para donar sus óvulos. Llegan a nuestro centro, en su mayoría por recomendación de otra persona, y en algunos casos a través del formulario de contacto de nuestra página web.

La motivación para realizar el procedimiento es variada pero siempre tiene en común el deseo de ayudar a otros a concretar el sueño de ser padres. En todos los casos se realiza en primer lugar una entrevista con los médicos a cargo del Programa de Ovodonación de Pregna, seguida por una evaluación psicológica profunda para determinar si la paciente se encuentra apta para iniciar los estudios que definirán su inclusión o exclusión dentro del Programa.

La técnica de columnas de anexinas V en espermatozoides es una tecnología relativamente nueva para lograr una mejor selección espermática.

En los pacientes que tienen una muestra con muchos espermatozoides muertos o con ADN fragmentado, se utiliza esta técnica que mediante atracción magnética consigue separar a los espermatozoides sanos y sin alteraciones de aquellos que tienen una alta tasa de fragmentación de ADN. Es importante poder separar a estos espermatozoides de baja calidad para que al momento de realizar el tratamiento de reproducción asistida no se afecten las tasas de éxito.

A nivel celular, existe un mecanismo denominado apoptosis (significa muerte celular programada); es la forma en la que se eliminan células dañadas o con graves defectos, para que no afecten al resto de nuestro organismo. La apoptosis también ocurre en los espermatozoides, los espermatozoides que están dañados entran en mecanismo de apoptosis, exponiendo en su membrana celular fosfatidilserina, un fosfolípido que se utiliza para diferenciar las células que van a entrar en apoptosis de las células sanas.
En la muestra de espermatozoides se añade la proteína anexina V unida a unas esferas de metal (microbeads), los espermatozoides afectados, que tienen una proteína llamada fosfatidilserina en sus membranas por la cual la anexina V tiene una gran afinidad. Una vez que se ha dejado pasar un tiempo para que se produzcan las uniones se pasa la muestra por un sistema de columnas magnetizadas, de forma que las bolitas metálicas se quedan asociadas a las paredes de la columna y sólo aquellos espermatozoides sanos, que no tienen anexina unida, serán los que atravesarán la columna y se utilizarán en el tratamiento.
De esta forma se selecciona la muestra espermática eliminando la mayor parte de los espermatozoides defectuosos y dejando para emplear en el tratamiento sólo los espermatozoides con mayor calidad.

Al realizar un ICSI con los espermatozoides altamente purificados existen más posibilidades de que no existan fallos en la fecundación y los embriones que se transfieran sean de mayor calidad. Aun así, algunos o todos los ovocitos (óvulos) inyectados con estos espermatozoides podrían no fertilizar y por lo tanto no generar embriones para transferir. De este modo, existe la posibilidad de que no haya transferencia embrionaria y que aún habiéndose desarrollado embriones, y tras realizarse la transferencia embrionaria, pueda no concretarse un embarazo ya que no existen garantías sobre el éxito de este proceso.

La técnica de columnas de anexinas V en espermatozoides es una tecnología relativamente nueva y, en consecuencia, no existe evidencia científica suficiente sobre du éxito y seguridad a largo plazo, por eso sus riesgos y beneficios están en estudio constante.

En la actualidad, no se han reportado suficientes números de embarazos con bebés nacidos luego de la implementación de la técnica. Sin embargo, la misma no parece agregar un riesgo mayor, aunque esta posibilidad no puede ser descartada completamente y no puede haber garantías al respecto.

PGD: diagnóstico genético preimplantacional para enfermedades génicas

El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas (1 sólo gen afectado) es un diagnóstico genético temprano realizado en el embrión antes de su transferencia al útero, y por tanto, con anterioridad al logro del embarazo. Tiene como objetivo analizar su ADN y permite clasificarlos, distinguiendo aquellos que no han heredado una mutación específica y que, por tanto, no padecerán la enfermedad y serán los candidatos para ser transferidos al útero materno.

El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas evita que las parejas con riesgo genético elevado tengan que pasar por decisiones de interrupción del embarazo de gestaciones anormales. Las células de una persona contienen 46 cromosomas que se heredan de los padres, 23 del padre y 23 de la madre, por lo que contamos con dos pares de 23 cromosomas.

Los cromosomas están constituidos por una molécula química llamada ADN. Los fragmentos de ADN que codifican la síntesis de una proteína son los genes. El ADN contiene información que se organiza en una secuencia.
Cuando se produce un fallo o mutación en la información de un único gen, nos encontramos ante una enfermedad monogénica. Estas mutaciones generalmente se transmiten en familias generación tras generación, pero también es posible que aparezcan por primera vez en la descendencia (de novo).

El objetivo principal del Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas es diagnosticar y prevenir la transmisión a la descendencia de enfermedades graves causadas por la alteración de un gen (monogénicas).

El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas permite el estudio genético en los embriones antes de ser transferidos al útero materno y, por tanto, antes de que tenga lugar la implantación. Precisa de una biopsia embrionaria, la extracción de células del embrión, sobre la que se realiza el estudio genético para diferentes patologías. Con el resultado del estudio se seleccionan los embriones “normales o sanos” para su transferencia al útero.

¿Para quién está indicado?

El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas está indicado en parejas con antecedentes personales o familiares de riesgo elevado para enfermedades genéticas graves como la fibrosis quística, el síndrome de X frágil, atrofia/distrofias musculares, Huntington, etc.

Es posible realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional para cualquier enfermedad monogénica diagnosticada en la familia.

Las más frecuentemente estudiadas son las siguientes:

  • Poliquistosis renal autosómica dominante
  • Poliquistosis renal autosómica recesiva
  • Distrofia muscular de Becker
  • Beta talasemia
  • Hiperplasia suprarrenal congénita (gen CYP21A2)
  • Fibrosis Quística
  • Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth tipo 1A
  • Distrofia muscular de Duchenne
  • Polineuropatía amiloide familiar
  • Síndrome de X-frágil
  • Hemofilia A
  • Hemofilia B
  • Enfermedad de Huntington
  • Neoplasia endocrina múltiple tipo 2ª
  • Distrofia miotónica de Steinert
  • Incompatibilidad Rh
  • Atrofia muscular espinal
  • Adrenoleucodistrofia ligada al cromosoma X

Algunas enfermedades se heredan de forma autosómica dominante y se pueden heredar de un padre afectado. Otras enfermedades se heredan de forma autosómica recesiva y se pueden heredar de dos progenitores portadores no afectados. Otras enfermedades están ligadas al sexo y se pueden heredar de un padre afectado o una madre portadora. Sin embargo, no todas las enfermedades genéticas son causadas por mutaciones en genes individuales y por tanto no pueden ser detectadas por el Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas.

Parejas con antecedentes personales o familiares de riesgo elevado para enfermedades genéticas graves.

Nuestro objetivo es prevenir la transmisión de enfermedades hereditarias a generaciones futuras. El Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas está indicado tanto para parejas fértiles con antecedentes familiares de enfermedades genéticas, como para parejas que se estén realizando un tratamiento de Fecundación In Vitro y que pueden considerar el Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas como análisis adicional previo a la concepción para identificar aquellas enfermedades que sus hijos podrían tener mayor riesgo de desarrollar.

En los casos de parejas con enfermedades genéticas hereditarias, el objetivo del Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas es seleccionar embriones no afectados por la enfermedad que padecen o de la que son portadores los progenitores.

¿Qué ventajas tiene realizar PGD para enfermedades monogénicas?

  • Identificar los embriones afectados por una mutación genética antes de la implantación.
  • Tratamiento personalizado para cada pareja.
  • Asesoramiento genético especializado.
  • Flexibilidad con cada caso ya que entendemos a cada paciente como un ser único.
  • Trabajamos con los mejores expertos del mundo, en el campo del DGP, capaces de diseñar sondas para incluso las mutaciones más raras.

Preguntas frecuentes

1. Para realizar un Diagnóstico Genético Preimplantacional para enfermedades monogénicas, ¿es requisito necesario tener identificada la mutación o mutaciones causantes de la patología?

Tener identificada la mutación o mutaciones es siempre conveniente. No obstante existen casos de enfermedades en las que si se dispone de un informe clínico preciso, y siempre que se trate de un caso familiar (varios miembros de una misma familia están afectados, preferentemente en distintas generaciones), es posible realizar análisis indirectos para ofrecer Diagnóstico Genético Preimplantacional. Ejemplos de esta estrategia indirecta serían casos familiares de poliquistosis renal familiar autosómica dominante, neurofibromatosis tipo 1 familiar, síndrome de Marfan familiar, etc. Si se trata de un caso de novo (sin antecedentes previos en la familia) es imprescindible tener identificada la mutación causante de la enfermedad.

2. ¿Debería realizarse el DGP para anomalías cromosómicas conjuntamente con el DGP para enfermedades monogénicas?

Recomendamos que el DGP para anomalías cromosómicas se realice en conjunto con el DGP para enfermedades monogénicas.
Ambas pruebas se pueden realizar en la misma biopsia embrionaria, por lo que no hay un riesgo adicional para el embrión al realizar el DGP para anomalías cromosómicas. El DGP para anomalías cromosómicas detecta anomalías en el número de cromosomas que podrían ser causa de aborto o resultar en el nacimiento de un bebé con defectos congénitos y discapacidad intelectual. El síndrome de Down es un ejemplo de condición genética causada por una anomalía cromosómica numérica. El riesgo de tener embriones con aneuploidía aumenta con la edad materna.

3. Si ya me he realizado un Diagnóstico Genético Preimplantacional en otro centro, ¿debo realizar de nuevo la prueba de validación previa al ciclo DGP?

Probablemente sea necesario repetir la prueba de validación, porque los centros utilizamos estrategias de análisis equivalentes pero no necesariamente idénticas. Por ejemplo para cada caso existen múltiples marcadores genéticos que se usan para garantizar una alta fiabilidad de diagnóstico; los marcadores escogidos por un centro u otro pueden ser distintos y la información requerirá de un nuevo test de informatividad.

 

Elonva

Preparación para la aplicación

  • Lávese las manos con agua y jabón y séqueselas antes de usar Elonva.
    Limpie el sitio de inyección (la superficie justo debajo del ombligo) con un desinfectante (por ejemplo, alcohol) para eliminar cualquier bacteria de la superficie. Limpie alrededor de 5 cm alrededor del punto donde introducirá la aguja y deje que el desinfectante se seque durante al menos un minutos antes de continuar.
  • Mientras espera a que el desinfectante se seque, rompa la zona perforada y retire la cápsula de cierre de la aguja.
    Deje el protector de la aguja sobre la aguja.
    Coloque el protector de la aguja (que contiene la aguja) sobre una superficie limpia y seca mientras prepara la jeringa.
  • Coloque la jeringa con la cápsula de cierre gris hacia arriba.
    Dé ligeros golpecitos con el dedo a la jeringa para ayudar a que las burbujas de aire suban a la parte superior.
  • Mantenga la jeringa en posición vertical.
    Desenrosque la cápsula de cierre de la jeringa en sentido contrario a las agujas del reloj.
  • Mantenga la jeringa en posición vertical.
    Enrosque el protector de la aguja (que contiene la aguja) en la jeringa en el sentido de las agujas del reloj.
  • Mantenga la jeringa en posición.
    Retire el protector de la aguja hacia arriba y deséchelo, TENGA CUIDADO con la aguja
  • Ahora coja la jeringa entre el dedo índice y el dedo corazón mirando hacia arriba
    Coloque el pulgar sobre el émbolo.
    Empuje ligeramente el émbolo hacia arriba hasta que aparezca una diminuta gota en la punta de la jeringa.
  • Pellizque un pliegue de la piel con el dedo índice y el pulgar.
    Inserte toda la aguja con un ángulo de 90 grados en el pliegue de la piel.
    Presione CUIDADOSAMENTE el émbolo hasta que no pueda avanzar más y mantenga el émbolo abajo.
  • CUENTE HASTA CINCO para asegurar la inyección de toda la solución.
    Retire el pulgar del émbolo.
    La aguja se retirará automáticamente en el interior de la jeringa, dónde quedará encerrada permanentemente.

La vitrificación es una técnica novedosa de laboratorio que permite congelar estos óvulos sin producirles prácticamente ningún daño, lo que permitirá utilizarlos en el futuro para fertilizarlos e intentar así lograr un embarazo.

En el caso de la preservación de ovocitos se utilizan distintos tipos de esquemas de estimulación ovárica, similares a los utilizados en los tratamientos de Fertilización In Vitro (FIV), con medicación inyectable durante aproximadamente una semana.

La punción y aspiración de los folículos ováricos se realiza en quirófano, bajo sedación, en un procedimiento ambulatorio que le permite a la paciente una rápida recuperación como para volver a su vida habitual a partir del día siguiente.

Los ovocitos recuperados son congelados con la técnica de vitrificación para ser utilizados en el futuro cuando la paciente lo desee.

Cuando esto ocurra los ovocitos criopreservados podrán ser descongelados y fertilizados in vitro (FIV), y los embriones transferidos a la cavidad uterina.

Las posibilidades de éxito con este tratamiento dependen de varios factores tales como el número de ovocitos que lograron criopreservarse y la edad de la paciente al momento de la preservación.

Ciclo sexual femenino

El aparato reproductor femenino se compone de tres estructuras:

  •  Útero
  • Trompas
  • Ovarios

Útero

El útero es el órgano donde, si las condiciones son adecuadas y luego de su travesía por las Trompas de Falopio, al sexto o séptimo día de la fertilización, se anida el embrión (llamado blastocisto).
Como órgano básicamente muscular, las contracciones del útero son fundamentales para el parto, la expulsión de sangre menstrual y también para favorecer el ascenso de los espermatozoides hacia el óvulo.
Recubierto internamente por un tejido especializado llamado endometrio, que todos los meses crece por acción de los estrógenos, luego de la ovulación y por la acción de la progesterona, se carga de secreciones, preparándose para la implantación embrionaria.
Si no se produce el embarazo, se desprende una capa del endometrio, la cual se elimina con la menstruación.

Trompas de Falopio

Se trata de órganos tubulares que salen de cada cuerno uterino, captan el óvulo, proveen el medio en el cual se producirá la fertilización y el posterior traslado del óvulo fecundado durante unos 3-4 días, hasta su llegada al útero.
Las trompas son elementos muy delicados, cuya luz a la salida del útero es de 2 mm y son muy sensibles a la acción de factores inflamatorios (como la endometriosis) o infecciosos (salpingitis, apendicitis, entre otros).

Ovarios

Tienen una doble función:
a) Producción hormonal (función glandular): estrógenos, andrógenos y progesterona.
b) Producción de óvulos (gametogénesis) es un proceso complejo que culmina con la ovulación

El ciclo sexual femenino

Empieza el día 1 -con el comienzo de la menstruación- y puede durar de 25 a 35 días (por fuera de estos límites se considera anormal).
Sin embargo, algunas mujeres, especialmente aquellas que no ovulan de manera correcta, menstrúan de manera irregular, con períodos superiores a 40-45 días.

Se divide en dos fases:
a) Fase Folicular o Estrogénica: desde el primer día hasta la ovulación (el ovario produce principalmente estrógenos).
b) Fase Lútea o Progestacional: entre la ovulación y la siguiente menstruación (el ovario produce estrógenos y progesterona).

¿Cómo saber cuándo estoy ovulando?

La segunda fase del ciclo suele ser constante y dura entre 13 y 14 días. Por eso una forma de calcular la ovulación en el ciclo anterior es restarle 14 días a la fecha de menstruación. Entonces, cuando una mujer tiene ciclos cada 25 días, es más probable que ovule entre los días 11 ó 12 del ciclo; si menstrúa cada 28, la ovulación será cercana al día 14, y si lo hace cada 32 días lo más probable es que haya ovulado el día 18. Por esto, es muy importante que cada mujer haga su propia cuenta según su regularidad, ya que sólo se es fértil el día de la ovulación y los dos a tres días previos.

Los signos que sugieren que la ovulación es inminente son el aumento de la cantidad y filancia del moco (“en clara de huevo”), de la sensibilidad en los pezones y del deseo sexual. También hay señales tardías como el dolor tipo menstrual de menor intensidad, generalmente en un costado, y la tensión y turgencia mamaria.

Es fundamental concentrar la actividad sexual en esas fechas del ciclo ya que los espermatozoides serán “capacitados” por el moco ovulatorio, que mejorará de manera significativa sus cualidades y los preparará para la fertilización. Luego de tener relaciones, se recomienda un descanso de 30 minutos como mínimo y no deben hacerse lavados vaginales posteriores.

Después de la ovulación, el ovario comienza a producir grandes cantidades de progesterona, la temperatura corporal aumenta, las mamas se vuelven más voluminosas y pueden existir otros síntomas como embotación, somnolencia o cefaleas. Esta hormona es fundamental para transformar el endometrio y prepararlo para la implantación embrionaria por lo que su déficit puede reducir la fertilidad.

Si se produjo el embarazo, al final del ciclo (fecha esperada de la menstruación se podrá detectar la hormona producida por el trofoblasto (placenta primitiva) en la orina o en la sangre, y dos semanas más tarde, el embrión podrá verse por ecografía transvaginal. Si eso no sucede, la mujer menstruará y repetirá su ciclo.

Aparato Reproductor Masculino

El hombre comienza a producir espermatozoides con el desarrollo puberal y continúa a lo largo de toda la vida, aunque su cantidad y calidad decae gradualmente a partir de los 40-45 años. El testículo, como el ovario, también tiene una función glandular, y produce principalmente andrógenos como la testosterona.

La espermatogénesis tiene una fase proliferativa (crecimiento en número) durante la cual las espermatogonias (células madre que da origen a los espermatozoides) proliferan para mantener su cantidad y producir células hijas destinadas a convertirse en espermatozoides. Luego la espermatogonias sufren cambios estructurales, se reduce su número de cromosomas, y aparece el flagelo (cola del espermatozoide) que le da movilidad. Este proceso dura aproximadamente 60 a 75 días y luego los espermatozoides pasan al epidídimo donde se almacenan, maduran y adquieren la capacidad para fertilizar óvulos.
Con la eyaculación, los espermatozoides continúan su camino a través del conducto deferente hasta unirse con los conductos provenientes de las vesículas seminales y formar el conducto eyaculador que libera los espermatozoides en la uretra prostática para su emisión al exterior. Luego de una relación sexual, los espermatozoides eyaculados en la vagina deben atravesar el moco cervical (en el cuello uterino) para completar su capacitación y poder fertilizar el óvulo.

Es fundamental que toda evaluación de la pareja infértil incluya una historia médica del hombre, un examen físico y por lo menos dos estudios del semen (espermogramas)

Los estudios incluyen actualización del control ginecológico y mamario, rutina de laboratorio, grupo y factor Rh, serología para hepatitis B y C, VDRL (sífilis), HIV, CMV (citomegalovirus), rubéola, estudio hormonal y evaluación desde el punto de vista genético con cariotipo en sangre periférica y detección de estado portador de fibrosis quística.

La zona pelúcida (ZP) es una capa que rodea al óvulo, permitiendo la entrada de un único espermatozoide y así la adecuada fecundación; además protege y mantiene la integridad del futuro embrión. Naturalmente a medida que el embrión aumenta su volumen y alcanza un estadio de desarrollo avanzado, la ZP se va adelgazando gradualmente hasta que el embrión se desprende de ella (eclosiona), para poder adherirse al endometrio del útero materno. Este es un paso crítico en el proceso de implantación. La incapacidad del embrión para eclosionar ya sea por una anormalidad intrínseca del mismo o de la Zona Pelucida (ZP) podría ser uno de los factores que contribuyen a la infertilidad.

¿Qué es la eclosión asistida o Hatching?

El Assisted Hatching (AH) es un procedimiento del Laboratorio de Reproducción Asistida que consiste en hacer un pequeño orificio en la ZP para facilitar la salida del embrión. Para ello, se procede a realizar el orificio en la zona del embrión mediante un láser, sistema más preciso y avanzado con que se cuanta para dicha técnica.

¿Para qué es utilizada la eclosión asistida?

De acuerdo a SART (Assisted Reproductive Technology, USA) los estudios mas recientes proponen que el AH podría ser utilizado en pacientes mayores de 38 años o con fallas repetidas de FIV o con ZP más gruesas de lo descripto en embriones de día 3 de desarrollo, y en dichas pacientes se sugiere que esta técnica podría mejorar las tasas de implantación y embarazo luego de un tratamiento de fertilización in vitro.

¿A qué pacientes le puede resultar útil?

La revisión médica más reciente a nivel mundial de Cochrane acerca de los estudios e investigaciones sobre eclosión asistida refiere que entre las pacientes de edad reproductiva avanzada o que tuvieron múltiples ciclos previos no exitosos de FIV/ ICSI habría un aumento en la tasa de nacidos vivos, aunque todavía se encuentra en experimentación y los resultados no son concluyentes.

MitoScore es un marcador biológico que ofrece un indicador del estado de energía de un embrión. MitoScore nos permite seleccionar aquellos embriones con las mejores posibilidades de implantación que, por tanto, tienen una mayor probabilidad de resultar en un embarazo viable mediante FIV/PGS.

El número de copias de ADN mitocondrial de un embrión puede emplearse para predecir su capacidad de implantación. La puntuación mitocondrial “MitoScore” es un valor que representa el contenido de ADN mitocondrial en los embriones cromosómicamente normales y puede emplearse para predecir la capacidad de implantación (Diez-Juan A, Rubio C et al. 2015).

¿Para qué sirve?

  • MitoScore ayudará a seleccionar embriones euploides con un alto potencial de implantación permitiendo aumentar las tasas de embarazo por PGS.
  • Proporciona una puntuación mitocondrial de capacidad de implantación del embrión para embriones euploides, que debe tenerse en cuenta junto con la clasificación morfológica habitual.
  • La evaluación de ADN mitocondrial puede obtenerse en los días 3 y 5 del desarrollo embrionario.
MitoScore fue diseñado para realizarse sobre la misma muestra que se emplea para el PGS. No es necesario exponer a los embriones a ninguna intervención más, aparte de las relativas a la detección rutinaria de anomalías cromosómicas, y no se requieren tareas adicionales en el laboratorio de embriología.

¿Qué ventajas tiene?

  • Aumento de las tasas de éxito de implantación y embarazo por FIV.
  • Reducción del número de gestaciones múltiples.
  • Obtención de las evaluaciones en una fase temprana: tercer o quinto día de desarrollo embrionario.
  • Información adicional sobre la salud embrionaria al complementar las observaciones morfológicas.

Preguntas frecuentes

¿MitoScore abarca las enfermedades mitocondriales?

No. MitoScore sólo proporciona un valor de ADN mitocondrial relativo que indica una reserva energética reducida en embriones tempranos.

¿Qué eficacia tiene MitoScore para predecir el potencial de implantación?

Un número elevado de copias de ADN mitocondrial en embriones euploides indica una menor viabilidad e implantación embrionaria. Empleando el contenido normalizado de ADN mitocondrial, MitoScore (Ms), los embriones de 3 días con un MsA mostraron una tasa de implantación (TI) del 59% (n=51); aquellos con un MsB mostraron una TI del 44%, y aquellos con un MsC mostraron una TI del 25% (n=52). Los embriones de 5 días con un MsA mostraron una TI del 81%; con un MsB, mostraron una TI del 56%, y aquellos con un MsD mostraron una TI del 18% (n=17).

¿Qué ocurre si todos mis embriones tienen un MitoScore elevado?

Un valor MitoScore elevado indica menor potencial de implantación, pero no significa que ninguno de los embriones vaya a implantarse.

Follitrin

El envase contiene: 1 frasco ampolla de producto liofilizado (con 75 o 150 UI), 1 jeringa prellenada con solvente, 1 aguja estéril intramuscular, 1 aguja estéril subcutánea, 1 toallita descartable embebida en alcohol.

Pasos para la aplicación:

1. Desinfecte con la toalla de alcohol la zona donde inyectará el producto.

2. Colocar la aguja intramuscular (la de mayor tamaño) en la jeringa.

3. Inyectar el solvente en el frasco ampolla de producto liofilizado. Agite suavemente el frasco.

4. Invierta el frasco y aspire el contenido.

5. Cambiar la aguja con la de vía subcutánea (la más chica).
6. Introduzca la aguja perpendicular a la piel en ángulo de 45-90º respecto al cuerpo, presione el embolo lenta y constantemente hasta el fondo para inyectar la totalidad de la medicación.

Conservar producto de 2 a 24ºC. NO congelar.

Consulte el prospecto de Follitrin® 75/150 UI para los detalles y ante cualquier duda consulte con su médico.

Al igual que en la vitrificación de ovocitos, la criopreservación de tejido ovárico es una de las técnicas de preservación de la fertilidad mediante la cual se evita la exposición a agentes tóxicos (quimioterapia o radioterapia) o situaciones que afecten su funcionalidad y con la que se han conseguido ya varios nacimientos a nivel mundial.

Consiste en extraer fragmentos de tejido ovárico mediante un procedimiento quirúrgico (laparoscopía). Luego, el tejido es diseccionado (cortado en finas láminas de 10 x 5 mm) y la parte que contiene los folículos (corteza) se criopreserva para posteriormente ser reimplantada en el ovario o en la cavidad principalmente.
También existen nuevas técnicas experimentales para maduración in vitro (fuera del organismo) de los ovocitos, que en el futuro podrían demostrar beneficios.
Una sección de la muestra del tejido ovárico será enviada para su estudio de anatomía patológica a los fines de hacer un diagnóstico oncológico.

Con esta técnica se podría restablecer la función ovárica e incluso conseguir gestaciones espontáneas; además al normalizarse los valores hormonales se evitarían los efectos secundarios propios de una menopausia precoz así como también de los tratamientos de quimioterapia (osteoporosis, sofocos, riesgo cardiovascular), ofreciendo beneficios a nivel endocrino y reproductivo.

Mitos y verdades

Si bien siempre ha existido la creencia de que la infertilidad era predominantemente femenina, hoy se conoce que las causas se comparten en proporciones casi idénticas entre ambos sexos (alrededor de un 40% cada uno, el restante 20% suele ser por causas compartidas).

Sexo y Fertilidad

Es fundamental que una mujer conozca algunos conceptos básicos sobre el funcionamiento de su ciclo y de su período fértil. Esto le permitirá mejorar el “timing” de las relaciones sexuales y, de esta manera, aumentar su probabilidad de concepción. Existen muchos mitos acerca del cuándo, cómo y cuánto en el sexo, lo fundamental es que la pareja sepa detectar especialmente los días preovulatorios inmediatos y la fecha ovulatoria. En esa etapa es cuando debe concentrarse la actividad sexual, que debe ser lo más natural y placentera posible. Muchas sustancias que se liberan durante una relación sexual placentera, como las endorfinas y las prostaglandinas pueden favorecer la migración de los espermatozoides y su encuentro con el óvulo.

¿Más es mejor?

Mucha gente recomienda “descansos” en esos días para que el hombre “se recupere” y no se agoten sus reservas de espermatozoides. Esto no tiene fundamento ya que, aunque el número de espermatozoides se puede reducir debido a la alta frecuencia sexual, su calidad mejora por el paso y el contacto con el moco de los canales del cuello uterino, y sobreviven por más de 3 días en estas condiciones. Muchas parejas tienen una muy baja frecuencia sexual, que disminuye sus chances de embarazar, y otras se desalientan a medida que pasa el tiempo y no ven cumplidos sus deseos.
Una vida sexual activa y satisfactoria es fundamental para lograr un embarazo, y esto debe mantenerse aún durante y entre tratamientos.

Disfunción sexual

Es muy importante entender que no hay relación alguna entre infertilidad y la impotencia sexual (disfunción eréctil), si bien es cierto que debido a la angustia que produce la infertilidad en muchas ocasiones la pareja puede tener algún grado de disfunción en su actividad sexual, y es común que el hombre sienta amenazada su virilidad cuando tiene un problema de fertilidad.
Por ello es importante que el hombre consulte con el andrólogo estas dudas en el contexto de los estudios o eventuales tratamientos que tenga que hacer.

El equipo de ovodonación de Pregna realiza una tarea artesanal en la asignación de las donantes, basada en la observación minuciosa tanto del aspecto físico de las donantes y su pareja receptora (talla, peso, color de ojos y cabello, tez) como de la compatibilidad de grupos sanguíneos.Tomamos en cuenta datos como la edad de las donantes y las receptoras, expectativas de conformación familiar y antecedentes de ciclos exitosos.

Test genético de portadores (CGT) o test de compatibilidad genética

Cada año, muchas madres y padres se ven sorprendidos por el nacimiento de un bebé con algún tipo de enfermedad genética. Existe un avanzado test genético de portadores, previo al embarazo, que puede develar si una pareja presenta riesgo de tener un bebé con una de estas enfermedades hereditarias graves. En caso positivo, permite tomar las medidas necesarias para favorecer el nacimiento de un bebé sano.

El test genético de portadores permite determinar el riesgo de tener un hijo con una enfermedad genética. Informará si los progenitores son portadores de una o más mutaciones genéticas recesivas.

Los portadores suelen ser personas sanas, pero cuando los dos padres son portadores de una mutación en el mismo gen, pueden dar lugar a un hijo afectado.

Generalmente los progenitores que son portadores de enfermedades genéticas graves se dan cuenta de ello después de dar a luz a un niño afectado. Las enfermedades genéticas no se pueden curar, pero sí se pueden prevenir.

¿Para quién está indicado el CGT?

El test genético de portadores identifica parejas en la que ambos son portadores de una misma enfermedad genética. De esta forma permite prevenir enfermedades hereditarias sin tratamiento y muchas de ellas fatales.

Un resultado positivo indica presencia de una o más mutaciones en la persona. En ese caso, también se realizará el test en el otro integrante de la pareja.

Si los dos resultan portadores de mutación en un mismo gen, existe riesgo elevado de tener hijos enfermos. En estos casos existen opciones para concebir hijos sanos como el Diagnóstico Genético Preimplantacional o la donación de gametos. También es posible concebir de forma natural y recurrir a diagnóstico prenatal.

Un resultado negativo indica que la persona no es portadora de ninguna de las mutaciones estudiadas.
Existe un riesgo residual de que esta persona sea portadora de otras mutaciones no analizadas (menos frecuentes).

El test genético de portadores no cubre las enfermedades de herencia compleja como autismo, asma y diabetes, entre otras.

¿Qué ventajas tiene el CGT?

  • Es un test genético basado en secuenciación masiva (NGS).
  • Incluye la secuenciación completa de más de 549 genes correspondientes a más de 600 enfermedades genéticas.

Preguntas frecuentes:

1. Si soy una persona sana, ¿puedo ser portador de mutaciones genéticas?

Sí. Se estima que cada persona es portadora de entre 3 a 5 mutaciones genéticas recesivas. Ser portador no es lo mismo que sufrir la enfermedad. Todas las personas tienen dos copias de cada gen. En las personas portadoras, una de las copias funciona correctamente, y la otra copia tiene la mutación.
Los portadores no manifiestan síntomas, por lo que no son conscientes de esta condición hasta que se realizan un test de portadores de mutaciones genéticas. El único riesgo para los portadores es transmitir la enfermedad a su descendencia en caso de compartir la mutación con su pareja.

2. Si en mi familia no hay antecedentes de enfermedades genéticas, ¿tengo menos probabilidad de ser portador?

No. La mayoría de los portadores no tienen antecedentes familiares, por lo tanto no es un factor válido para determinar si la persona es o no portadora de mutaciones que pueda trasladar a su descendencia.

3. Si éstas enfermedades son poco habituales, ¿por qué es necesario realizar un CGT?

La prevalencia de portadores para algunas de estas enfermedades es bastante común en la población. De hecho, una de cada 25 personas es portadora de fibrosis quística, y una de cada 50 lo es de atrofia muscular espinal.

4. Si tengo previsto quedar embarazada de forma natural, ¿no es necesario realizarme el CGT?

Los colegios profesionales de ginecología y genética American College of Medical Genetics (ACMG) y American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomiendan el test genético de portadores independientemente de que el embarazo se produzca de forma natural o mediante técnicas de Reproducción Asistida. Si los dos miembros de la pareja obtienen un resultado positivo en el test genético de portadores con mutación para el mismo gen, la recomendación es consultar con el especialista acerca de las opciones para concebir un hijo sano.

5. ¿Qué es el riesgo residual?

Es el riesgo de que una persona sea portadora tras un test genético de portadores con resultado negativo para las mutaciones y enfermedades analizadas. No existe actualmente ningún test capaz de detectar todas las mutaciones existentes, por lo que queda un riesgo residual, de que la persona que se ha realizado el test aún sea portadora de otras mutaciones menos frecuentes no analizadas.

6. Si soy portador, ¿es conveniente que las personas de mi familia que estén planeando un embarazo se realicen un test genético de portadores?

Si eres portador tus familiares más cercanos tendrán mayor riesgo de ser portadores. Aconsejamos que se realicen un CGT si están planeando tener hijos.

7. ¿Serán mis hijos portadores de mutaciones genéticas recesivas?

Cuando dos personas son portadoras de una mutación en el mismo gen, tienen un 50% de probabilidades de que sus hijos sean portadores de una mutación genética, un 25% de que no sean portadores y un 25% de que nazcan enfermos.
Por otra parte, cuando en los progenitores hay un portador de mutación genética y otro que no lo es, la probabilidad de que su hijo herede la mutación del progenitor portador es del 50%, siendo la posibilidad de no heredarla del 50 %.

8. Si tengo previsto un tratamiento de reproducción asistida, ¿cuánto tiempo necesito para realizarme el test?

Los resultados del test genético de portadores están disponibles en alrededor de 20 días laborables. En los casos en los que el inicio sea muy cercano, es recomendable realizar los CGT de los dos miembros de la pareja simultáneamente de forma que los resultados se obtengan a la vez y el proceso no se demore.

Gonal F

Estas instrucciones no suplen a las instrucciones que le dieron con su lapicera de Gonal F y deben ser leídas en conjunto.

1. Trabaje sobre una superficie limpia y seca.

2. Lávese las manos cuidadosamente con agua y jabón antes de manipular la medicación.

3. Controle que la solución que contiene la lapicera de Gonal F sea transparente y que no contenga partículas. Controle la fecha de vencimiento de la medicación.

4. Quita la tapa de la lapicera y limpie el extremo que contiene el tapón de goma con un algodón embebido en alcohol.

5. Una la aguja a la lapicera ejerciendo una leve presión y girándola (la aguja se enrosca a la lapicera)

6. Gire el dosificador hasta la dosis que le fue indicada. Asegúrese de que la dosis correcta este alineada con la flecha negra.

7. Cargue la dosis tirando del botón de la inyección tanto como lo permita. Confirme la dosis correcta mirando la escala roja de confirmación de dosis. La última flecha roja, plana que es visible indica la dosis que fue cargada.

8. Limpie el sitio elegido para su inyección subcutánea con un algodón embebido en alcohol y deje secar

9. Quite cuidadosamente los cobertores externo e interno de la aguja.

10. Mientras sostiene la lapicera con su mano dominante, con su otra mano forme un pliegue con la piel del sitio que ha elegido para la aplicación y que previamente ha desinfectado (alrededor del ombligo).

11. Con un movimiento rápido, inserte la aguja en su totalidad en un ángulo de 45º a 90º y oprima el botón de inyección (parte superior de la lapicera) hasta el fondo. Sentirá sucesivos chasquidos. Luego del último chasquido suelte el botón de inyección y cuente hasta 5 antes de retirar la aguja fuera de la piel.

12. Retire la aguja rápidamente. Si nota sangrado aplique presión con un algodón o gasa estéril.

13. Luego de aplicar la medicación, coloque nuevamente el cobertor de aguja externo y gire la aguja para quitarla. Descarte cuidadosamente la aguja y evite pinchazos accidentales.

14. No reutilice las agujas en ningún caso. Nunca deje la aguja unida a la lapicera cuando no la esta usando.

15. Conserve la lapicera refrigerada hasta la próxima aplicación.

La criopreservación permite también la congelación y almacenamiento de espermatozoides con fines reproductivos, para ser usados en forma diferida.

Su eficacia y seguridad están respaldadas por abundante literatura científica y los resultados en TRA son similares a los que se obtienen con espermatozoides frescos.

Las indicaciones médicas para la criopreservación de espermatozoides incluyen:

  • Enfermedades cuya evolución natural puede ocasionar esterilidad.
  • Procesos que pueden exponer a los espermatozoides a agresiones de su material genético, como la quimioterapia o radioterapia.
  • Procedimientos quirúrgicos que pueden alterar la eyaculación o el tránsito de los espermatozoides.
  • Oligospermia (bajo conteo de esperma).

También existen diferentes causas sociales, con razones no estrictamente médicas:

  • Reserva de semen en hombres que optan por métodos de contracepción permanente (vasectomía).
  • Motivos de conveniencia logística, ausencia del cónyuge masculino, imposibilidad de eyacular al intentar tomar la muestra durante los procesos de reproducción asistida.
  • Ocupaciones asociadas a riesgo reproductivo o vital.

Límites de edad en el hombre:

Los riesgos paternos en la transmisión de alteraciones a la descendencia y aberraciones cromosómicas están demostrados en la literatura y se relacionan con diversos factores, especialmente la edad, pero también variables socioeconómicas, medioambientales y estilo de vida.

La criopreservación espermática es una técnica útil, pero no garantiza el mantenimiento de la calidad biológica de los espermatozoides, ni asegura su capacidad fecundante futura. Incluso en el caso de que conserven tras su descongelación una aparente calidad biológica, no puede asegurarse la consecución de una gestación a partir de esta muestra ni si quiera en caso de que el paciente haya tenido descendencia previa.

El proceso de congelación y descongelación reduce de forma inevitable la calidad seminal, disminuyendo el porcentaje de espermatozoides vivos y móviles. Los espermatozoides que no resultan dañados no tienen por qué tener comprometida su capacidad fecundante, que no se ve afectada por la duración del período en que se mantengan congelados.

El paciente entregará una primera muestra seminal, que será analizada, capacitada y congelada. En función de su calidad, se aconsejará sobre el número de muestras adicionales que debe entregar para disponer de suficiente cantidad de espermatozoides congelados para su uso reproductivo posterior.

Preguntas frecuentes

Consultas usuales:

¿Cuáles son mis días fértiles?
¿Cuándo aparece el “moco” cervical y qué características tiene?
¿Existen estudios que deba realizarme antes de buscar un embarazo?
¿Durante cuánto tiempo es necesario tomar el ácido fólico?
¿Es cierto que las pastillas anticonceptivas pueden producir esterilidad?

Acercamiento a la consulta

¿Cuándo debo hacer la primera consulta a un especialista?
¿Cómo elijo un centro de medicina reproductiva?
¿Cuáles son las causas más frecuentes de infertilidad?
¿Qué se debe hacer cuando el problema lo tiene la mujer? ¿Y cuando lo tiene el hombre?

Sobre tratamientos

¿Qué análisis deben realizarse los pacientes antes de los tratamientos?
¿Puedo tener relaciones durante los tratamientos?
¿Qué medicamentos puedo tomar durante un tratamiento?
¿Qué riesgos tienen los tratamientos?
¿Cuál es la edad adecuada para que una pareja realice un tratamiento?
¿Son caros los tratamientos?
¿Cuándo se debe desistir de hacer un tratamiento?
¿Qué tasa de éxito manejan estos tratamientos?
¿Qué es la estimulación ovárica?
¿Con una estimulación ovárica, se “gasta” más rápido la reserva de óvulos?
¿Cuál es la función del departamento de embriología de un instituto?
¿Qué es la criopreservación embrionaria?
¿Qué es un preembrión?
¿Hay diferencias en cuanto a efectividad en embriones frescos en relación a los criopreservados?
¿Cómo es el reposo que debo hacer luego de una transferencia embrionaria?
¿Se pueden “caer” los embriones al levantarse?
¿Qué se hace con los embriones que no usa una pareja?
¿Qué es el PGD?
¿Qué es la ovodonación?
¿Qué mujeres pueden ser donantes de óvulos?
¿Qué mujeres pueden ser receptoras de óvulos donados?
¿Qué es la vitrificación?
¿Puedo congelar mis óvulos?

Otras patologías

¿Qué es la endometriosis?
¿Qué es la infertilidad sin causa aparente?
¿Qué es el aborto recurrente?

Tratamientos en patologías específicas

¿Las personas con HIV o hepatitis B o C puedan tener hijos sanos?
¿Qué importancia tiene la evaluación psicológica?
¿Qué relación hay entre la estimulación ovárica y el cáncer?
¿Las personas que hicieron tratamientos para el cáncer tienen perjudicada su fertilidad?

¿Cuáles son mis días fértiles?

Los días fértiles son, en general, el de la ovulación y los dos o tres días previos. Sin embargo, para conocer estas fechas, se tiene que considerar la longitud del ciclo de cada mujer. En general, la segunda mitad (luego de la ovulación) dura unos 14 días, por lo que si una mujer que menstrúa cada 28 días, suele ovular el día 14. Pero hay mujeres que menstrúan cada 25 días y ovulan el 11 o 12 del ciclo, y otras que lo hacen cada 34 días y ovulan un día 20.

¿Cuándo aparece el “moco” cervical y qué características tiene?

El moco aparece dos o tres días antes de la ovulación, pero la fecha puede variar según el ciclo de cada mujer. Se caracteriza por ser transparente (como una “clara de huevo”) y filante (no se corta al estirarlo entre dos dedos). Esta etapa es sumamente fértil y debe provecharse para programar las relaciones sexuales.

¿Existen estudios que deba realizarme antes de buscar un embarazo?

Los estudios que se aconsejan realizar son la serología para la rubéola (en caso de ser negativa se debe aplicar la vacuna como mínimo 2 meses antes de iniciar la búsqueda) y un hematocrito y una determinación de TSH. Es importante comenzar a tomar ácido fólico proximadamente 2 meses antes de quedar embarazada.

¿Durante cuánto tiempo es necesario tomar el ácido fólico?

El ácido fólico es una vitamina fundamental para prevenir algunas malformaciones neurológicas y se debe tomar hasta cumplir las 10 semanas de embarazo. Por esto, si una mujer no queda embarazada rápidamente, debe continuar tomando el ácido fólico ya que éste no tiene ninguna toxicidad y las reservas en el organismo son escasas.

¿Es cierto que las pastillas anticonceptivas pueden producir esterilidad?

No, es falso. Mientras se toman las pastillas, los ovarios “descansan”. Cuando se suspenden, el ovario retoma la misma función reproductiva que tenía antes de comenzar a tomarlas.
 

Acercamiento a la consulta

¿Cuándo debo hacer la primera consulta a un especialista?

La consulta al especialista se recomienda cuando la pareja no ha logrado concebir el embarazo luego de intentarlo durante 12 meses. Se considera así debido a que la fertilidad mensual es del 20%, esto significa que, por lo general, el 70 % de las parejas logran el embarazo alrededor de los 6 meses de búsqueda. De todas formas, es importante considerar la edad del hombre, pero principalmente la de la mujer. A partir de los 35 años es mejor no esperar más de 6 meses para consultar.

¿Cómo elijo un centro de medicina reproductiva?

Lo primero que hay que contemplar es la relación con el médico porque, por lo general, la pareja llega al profesional por recomendación. También se tiene en cuenta la institución. Es importante que el centro trabaje bajo las normas de las sociedades científicas, que esté afiliado a un centro académico, a la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida, a la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMER) y que, además, reporte sus datos a esos organismos.

¿Cuáles son las causas más frecuentes de infertilidad?

En la mujer, las fallas ovulatorias y los factores tubáricos (obstrucciones en trompas, adherencias y endometriosis). En el hombre, la alteración en la cantidad o calidad de los espermatozoides, la falta de ellos y la obstrucción en la vía seminal. Algunos de los motivos son: varicocele (várices en los testículos), causas congénitas, infecciosas, hormonales o quirúrgicas.

¿Qué se debe hacer cuando el problema lo tiene la mujer? ¿Y cuando lo tiene el hombre?

En todos los casos, tienen que consultar juntos. La relación de la pareja es fundamental para lograr un buen tratamiento.

 

Sobre tratamientos

¿Qué análisis deben realizarse los pacientes antes de los tratamientos?

En una primera instancia, a la mujer se le realizan estudios sobre su ciclo para determinar si ovula correctamente; se hacen análisis de sangre para estudiar sus hormonas; ecografías que permiten observar las condiciones en las que se encuentra el útero; estudios de la permeabilidad de las trompas y del moco del cuello para ver si es apto. En una segunda instancia, si no se encontraron causas concretas o si algún estudio mostró alguna alteración en la pelvis, se puede realizar una laparoscopía ya que existen patologías, como la endometriosis, que sólo se ven a través de este sistema.
A los hombres, en primer lugar, se realiza una buena historia clínica para buscar e investigar todas las causas que pueden afectar su fertilidad. Esto incluye una detallada exploración física para analizar testículos, epidídimos, deferentes, caracteres sexuales y presencia de varicocele. En la primera visita, se solicita un estudio del semen (espermograma) y otro para determinar las hormonas masculinas que influyen en la producción de espermatozoides.En muchos casos, luego de todos estos estudios, se puede asentar un diagnóstico. Sin embargo, según los resultados de esta valoración inicial, en ocasiones, pueden ser necesarios otros estudios.

¿Puedo tener relaciones durante los tratamientos?

En general, es conveniente un tiempo de abstinencia sexual previo a los tratamientos (dos o tres días por lo menos), antes de la fecha esperada de ovulación. En el caso de relaciones programadas, el médico y la pareja determinarán estos tiempos. Cuando se realiza una inseminación o FIV, la abstinencia es muy importante parar mejorar las características de la muestra el día del procedimiento (principalmente la cantidad de espermatozoides). Luego de una inseminación se puede tener relaciones en cualquier momento, incluso el mismo día en que se hizo.

¿Qué medicamentos puedo tomar durante un tratamiento?

En general, no debe tomarse ningún medicamento, excepto los que el médico indique. Los analgésicos suaves, como el paracetamol, o los antibióticos derivados de la penicilina (Trifacilina®, Amoxidal®, etc.), en general, pueden tomarse si son necesarios.

¿Qué riesgos tienen los tratamientos?

Los principales son la hiperestimulación ovárica y el embarazo múltiple.En la estimulación farmacológica se busca tener varios óvulos pero se intenta limitar el número, aunque ésta es una línea difícil de controlar. Con el objetivo de evitar la hiperestimulación, se toman diversas medidas de precaución, como congelar óvulos fecundados y no transferirlos en el mismo ciclo o recomendarle reposo a la paciente.
En la FIV, el embarazo múltiple está limitado por la cantidad de embriones que se transfieren. En el caso de la inseminación es más difícil, ya que no se tiene la certeza de cuántos óvulos se han fertilizado, por lo cual hay que tener mucho cuidado o directamente cancelar el ciclo.
También puede existir algún riesgo de torsión ovárica, porque en las estimulaciones los ovarios se agrandan y esto los hace más proclives a una torsión.Por último, como en cualquier intervención quirúrgica, hay riesgo de infección cuando se punza por la vagina para sacar los óvulos. Esto sucede en menos del 1% de los casos y se previene con antibióticos.

¿Cuál es la edad adecuada para que una pareja realice un tratamiento?

La edad ideal es antes de los 35 años, pero en la sociedad en la que vivimos es bastante difícil pretender esto. Por este motivo, luego de los 40 años se asesora a la pareja, sobre todo a la mujer, porque por su edad existe riesgo genético. La edad reproductiva según la OMS es entre los 15 y los 44 años, pero a partir de los 35 años, la fertilidad va gradualmente declinando.

¿Son caros los tratamientos?

Los tratamientos costosos son los de alta complejidad, porque se utilizan muchos insumos y tecnología, y además, involucran una importante cantidad de personal (equipo médico, biólogos, instrumentadora, anestesiólogo, cardiólogo, personal administrativo, entre otros).

¿Cuándo se debe desistir de hacer un tratamiento?

Cada caso es particular. En esta decisión es muy importante el criterio médico y el cansancio físico y psicológico de la pareja. Desde que se comienza un tratamiento, aumentan las posibilidades de lograr el embarazo, pero luego de algunos intentos se llega a una meseta. La estadística demuestra que si se hicieron, por ejemplo, 6 o 7 tratamientos y no hubo éxito, es difícil que pueda lograrse.

¿Qué tasa de éxito manejan estos tratamientos?

Varía según los centros. En Pregna es de alrededor del 40%, pero se puede afirmar que, en general, es del 30%. Es un número alentador si se tiene en cuenta que la tasa del embarazo natural es del 20%.

¿Qué es la estimulación ovárica?

Es la estimulación hormonal de los ovarios. En el ciclo natural, la mujer tiene sólo un óvulo, por eso para cualquier tratamiento se necesita estimulación. En los procedimientos de baja complejidad, se hace porque hay mujeres que no ovulan o, cuando lo hacen, no producen una buena cantidad de hormonas. En los de alta complejidad se utilizan muchos óvulos. La estimulación es variable, en algunos casos, más fuerte y, en otros, menos para no generar embarazos múltiples. También depende de la mujer porque hay pacientes que responden mejor que otras.Asimismo existen otras patologías como la endometriosis, que combina la estimulación porque mejora la tasa de embarazo respecto del ciclo natural.

¿Con una estimulación ovárica, se “gasta” más rápido la reserva de óvulos?

No. Pensar esto es tan incorrecto como creer que una mujer que toma anticonceptivos y, por lo tanto, no ovula, “ahorra” óvulos. La mujer tiene su mayor cantidad de óvulos al nacer y, a partir de ese momento, los empieza a perder por un proceso llamado “atresia” que está determinado genéticamente. De acuerdo al número inicial de folículos que tiene y al ritmo con el cual los va eliminando, se determinará el momento de su menopausia.

¿Cuál es la función del departamento de embriología de Pregna?

En los tratamientos, hay una parte médica y una biológica. El médico hace la estimulación hormonal para madurar los óvulos y extraerlos, el biólogo es el que se encarga de fertilizarlos y cuidarlos en el cultivo in vitro. En nuestro departamento de embriología, a cardo de Claudio Bisioli, los biólogos se encargan del proceso de laboratorio para fertilizar los embriones, congelar los óvulos, hacer la biopsia (PGD) y toda actividad relacionada al cultivo de preembriones.

¿Qué es la criopreservación embrionaria?

Es el congelamiento de preembriones. Por lo general, se mantienen así hasta que se transfieren. Esto puede realizarse en distintos estadíos: durante el primer día, cuando el óvulo recién fertilizado está con dos pronúcleos (femenino y masculino); al segundo o tercer día e, incluso, puede ser hasta el quinto día (estadío de blastocito). La decisión de cuándo congelar depende del criterio médico y de cada caso.

¿Qué es un preembrión?

En la medicina reproductiva, se los llama embriones, pero esto genera un fuerte impacto en la población. En realidad, se deberían denominar preembriones o embriones de preimplantación, porque es un conjunto de células indiferenciadas que todavía no se han implantado. La primera diferenciación se realiza en la etapa de blastocisto cuando algunas células forman la placenta y otras, el embrión. Luego de la implantación en el útero, seguirán diferenciándose las células para formar los distintos órganos.

¿Hay diferencias en cuanto a efectividad en embriones frescos en relación a los criopreservados?

Sí, la efectividad de los tratamientos con embriones congelados cae entre un 5 y 10% respecto de los resultados de los tratamientos “en fresco”.

¿Cómo es el reposo que debo hacer luego de una transferencia embrionaria?

Existen evidencias científicas que demuestran que el reposo posterior a una transferencia embrionaria no mejora la probabilidad de lograr el embarazo en ese ciclo. Sin embargo, se recomienda al menos 24 horas de reposo ya que, luego de una intensa estimulación ovárica y el procedimiento de punción, se siente distensión y molestias abdominales, los ovarios están agrandados y duelen.

¿Se pueden “caer” los embriones al levantarse?

De ninguna manera. Los embriones, al ser transferidos al útero, permanecen “flotando” en una secreción mucosa abundante que se produce por acción de la progesterona, luego de la ovulación. Se implantarán, o no, durante los 3 o 4 días siguientes a la transferencia, independientemente de la posición del útero o de la mujer.

¿Qué se hace con los embriones que no usa una pareja?

En primer lugar, hay que corroborar que hayan terminado sus tratamientos y que no quieran tener más hijos. En ese caso, una opción es la donación de los preembriones, que es una manera de colaborar con aquellas parejas que no pueden concebir.

¿Qué es el PGD?

El diagnóstico genético de preimplantación (PGD) es una técnica que permite conocer parte de la información genética o cromosómica de los embriones. Este procedimiento, se realiza antes de transferirlos y consiste en sacar una célula de los embriones que se encuentran en el tercer día posfertilización. En ese estadío, la extracción de una célula no afecta la evolución del embrión y esto permite estudiar, mediante técnicas de biología molecular, determinadas enfermedades génicas o la normalidad en el número de cromosomas.

¿Qué es la ovodonación?

Es un tratamiento de Fertilización in Vitro que se realiza en mujeres que presentan una falla ovárica. Consiste en la utilización de espermatozoides del marido para fertilizar óvulos de una mujer donante. La falla ovárica implica que los ovarios han dejado de funcionar correctamente por la edad o por alguna patología que lleva a una dificultad prematura o, incluso, a una menopausia anticipada.

¿Qué mujeres pueden ser donantes de óvulos?

Deben ser mujeres jóvenes de menos de 30 años (aunque, en algunos casos, podría extenderse hasta los 35), tener antecedentes de fertilidad probados (deben tener hijos) y ser sanas. Para comprobar esto último, se les realizan estudios genéticos y análisis infectológicos (HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, entre otros).

¿Qué mujeres pueden ser receptoras de óvulos donados?

Las mujeres que sean sanas y tengan su útero en condiciones. Los límites de edad para esta transferencia lo pone cada instituto, pero, por lo general, se hacen hasta los 45 a 50 años. Existen casos específicos que se tratan en un comité de ética.

¿Qué es la vitrificación?

Es un nuevo método de congelamiento ultrarrápido, desarrollado por el Dr. Kuwayama en Japón, mediante el cual se puede hoy en día congelar óvulos y pre-embriones humanos con una alta tasa de éxito, reduciendo a un mínimo el daño post-congelamiento, que era un factor limitante en el congelamiento de óvulos.

¿Puedo congelar mis óvulos?

A partir de la implementación del programa de vitrificación (congelamiento ultrarrápido), el congelamiento de óvulos humanos ha pasado a ser una realidad y es una práctica especialmente indicada para mujeres que eligen diferir su maternidad por razones personales, sociales o profesionales, o aquellas que deciden hacerlo previo a un tratamieto
 

Otras patologías

¿Qué es la endometriosis?

La endometriosis es un trastorno frecuente que afecta a mujeres en edad fértil. Se produce cuando el endometrio, tejido que tapiza el interior del útero, crece fuera de éste, por lo general dentro de la cavidad pelviana. Puede aparecer en forma de implantes de diferente tamaño o formar quistes en los ovarios y se asocia con diferentes grados de adherencias del aparato reproductivo. Según el grado de extensión de la enfermedad, la clasificación va desde el estadío I (el más leve) hasta el IV (el más severo).

¿Qué es la infertilidad sin causa aparente?

Esto se da cuando no se logra encontrar un diagnóstico determinado, y le pasa, en general, al 10 % de las parejas. Para poder decir que no existe una causa aparente de infertilidad, hay que haber estudiado meticulosamente a cada uno de los miembros de la pareja (y haber realizado una laparoscopía a la mujer para descartar endometriosis). Los tratamientos que se realizan en estos casos, tienen un resultado positivo de más del 40%.

¿Qué es el aborto recurrente?

El aborto es muy frecuente por lo tanto, recién se puede considerar recurrente cuando se abortó tres veces consecutivas y no se logró un embarazo a término. Puede deberse a causas genéticas del embrión, de los padres u otras alteraciones como las malformaciones del útero, alteraciones de la coagulación de la sangre y, a veces, problemas hormonales.

 

Tratamientos en patologías específicas

¿Las personas con HIV o hepatitis B o C puedan tener hijos sanos?

Cualquier pareja HIV positiva o serodiscordantes (un miembro de la pareja está infectado y el otro no), puede tener un bebé sano. Para lograrlo, es importante que la pareja esté tratada, bien controlada y estudiada.Los tratamientos varían según quién esté infectado. En relación con la mujer, en el caso del HIV, el porcentaje de contagio madre a hijo podría ser de hasta el 25%, sin embargo, si está bajo tratamiento es del 1%. En el momento de buscar el embarazo, es necesario dejar el cóctel de drogas que esté recibiendo porque puede haber posibilidad de malformaciones, pero, una vez que se logró, se retoma el tratamiento.
Si es el hombre el que está comprometido, se hace una inseminación. Antes de esto, se toma una muestra de semen y se congela para estudiarla y confirmar que no esté el virus ni en el suero ni en el semen.

¿Qué importancia tiene la evaluación psicológica?

No está probado que las cuestiones psicológicas originen infertilidad, pero siempre hay un componente psíquico muy importante. Hay algunas causas específicas que se pueden dar en mujeres que dejan de menstruar y ovular, como el estrés. En el hombre, es más difícil determinarlo porque cuando se analiza un espermograma esos espermatozoides se fabricaron tres meses atrás. Sin embargo, está comprobada la importancia del apoyo psicológico para la contención de la pareja tanto en el período de estudios como en el tratamiento.

¿Qué relación hay entre la estimulación ovárica y el cáncer?

Nunca se pudo comprobar si existe tal relación, a pesar de que varios estudios epidemiológicos lo han sugerido. La teoría explica que las ovulaciones pueden brindar un terreno propicio para que alguna célula maligna crezca. Siguiendo esta lógica, al estimular, se aumenta la probabilidad de tener cáncer. De todas formas, en algunos casos puntuales con antecedentes de cáncer de mama en la familia o propios, se va a evitar la estimulación o se hará más suave.

¿Las personas que hicieron tratamientos para el cáncer tienen perjudicada su fertilidad?

Los tratamientos para el cáncer son nocivos porque deben atacar células que crecen muy rápido y en forma descontrolada. Los ovarios y los testículos son glándulas que producen gran cantidad de células, por eso son más sensibles a estos tratamientos. Sin embargo, existen formas de preservar la fertilidad de los pacientes. En el hombre se congela el semen y, si es prepuber, el tejido testicular. En las mujeres, se pueden congelar los óvulos (aunque no es lo mas conveniente) o el tejido ovárico. Todo esto se realiza si hay tiempo suficiente antes de empezar la quimioterapia y en acuerdo con el oncólogo.

Arriba

Desde el momento en que la receptora acepta el procedimiento hasta que se realiza la transferencia embrionaria pueden transcurrir aproximadamente tres meses, debido a la demora en la selección y estudio de las donantes.

1. Sincronización de ciclos

El tratamiento comienza con la sincronización de los ciclos y preparación del endometrio para la transferencia. El procedimiento consiste básicamente en una estimulación ovárica y posterior aspiración de los folículos, que se realiza en la donante, al mismo tiempo que se realiza la preparación del endometrio de la receptora.

2. Preparación endometrial

Consiste en la toma diaria de estrógenos por vía oral durante un lapso aproximado de 12 a 15 días, y posteriormente el agregado de progesterona vaginal para obtener un endometrio receptivo, que será continuado hasta 14 días posteriores a la transferencia embrionaria, cuando se confirmará o no el logro del embarazo mediante un estudio en sangre, cuyo resultado se tendrá el mismo día de la extracción. La preparación del endometrio estará controlada mediante la realización de ecografías transvaginales a través de las que se obtendrá información precisa de la calidad endometrial.
La donante comenzará la estimulación ovárica unos 5 a 7 días después que la receptora inicie la preparación del endometrio. Esta estimulación lleva un tiempo promedio de entre 10 a 15 días, y luego se realiza la aspiración de los folículos.

3. Fertilización

Se informa a la receptora el día de la aspiración de los óvulos de la donante, para traer una muestra de semen de su pareja a fin de realizar la fertilización el mismo día.

4. Transferencia embrionaria

La transferencia embrionaria se realizará a las 48 o 72 horas posteriores a la fertilización. La misma se realiza en un quirófano, sin anestesia ni ayuno, bajo control ecográfico con el fin de asegurar que los embriones sean depositados en el lugar adecuado dentro de la cavidad uterina.

5. Período de espera

Catorce días después de la transferencia embrionaria se realiza la detección de la beta HCG en sangre que permite determinar la existencia o no del embarazo. Si el embarazo se confirma, se realiza una ecografía transvaginal (7 días después) para observar la presencia del saco gestacional dentro del útero y una nueva ecografía a la semana para constatar la presencia del embrión con latidos cardíacos.

A través del ADN fetal libre que circula en la sangre materna, el Estudio Genético No Invasivo Prenatal (NIPT por sus siglas en inglés) brinda una valiosa información acerca de la salud del bebé en forma segura, sencilla, temprana y confiable. Hasta hace poco tiempo, la única manera de obtener éstos datos era mediante técnicas como la biopsia de vellosidades coriales que, al ser invasivos, conllevan algún riesgo para el embarazo.

¿Qué es el NIPT?

El método NIPT analiza las células fetales que se encuentran en el torrente sanguíneo de la madre a partir de la semana 9-10 del embarazo permitiendo estudiar el ADN del bebé.
Es la opción más confiable, moderna, temprana y no invasiva que existe, hasta ahora, para testear la presencia de anomalías genéticas en el bebé. Puede realizarse en embarazos simples, múltiples, logrados espontáneamente, por tratamientos de baja o alta complejidad o por donación de óvulos o semen. Y los resultados están disponibles entre una semana y 10 días desde el momento de la extracción de sangre materna.

Beneficios

  • Requiere sólo una extracción de sangre de la madre como la de cualquier análisis de rutina.
  • Es inocua para la madre y para el bebé.
  • Se puede realizar a partir de la semana 9 de gestación, anticipándose a todos los demás estudios prenatales.

¿Qué información me brinda este estudio?

Se pueden detectar la existencia de las siguientes anomalías genéticas en el bebé (entre otras):

  • Trisomía 21: es provocada por una copia adicional del cromosoma 21, también denominada Síndrome de Down.
  • Trisomía 18: es provocada por una copia adicional del cromosoma 18, también denominada Síndrome de Edwards.
  • Trisomía 13: es provocada por una copia adicional del cromosoma 13, y se la denomina Síndrome de Patau.
  • Monosomía X:  es provocada por la falta de un cromosoma X y afecta solamente a las niñas; suele denominarse Síndrome de Turner o “45,X”.
  • Trisomía del X (triple X o XXX): en las mujeres lleva una copia adicional de un cromosoma X.
  • XXY o Síndrome de Klinefelter: en los hombres lleva una copia adicional de un cromosoma X.
  • XYY o Síndrome de Jacob’s: en los hombres lleva una copia adicional de un cromosoma Y.

¿Quiénes deberían realizarlo?

Siguiendo los lineamientos del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists), Pregna recomienda ofrecer este estudio a las mujeres embarazadas de más de 35 años, con antecedentes familiares o con ecografía en la que se observan alteraciones en el desarrollo del bebé o con valores de laboratorio alterados relacionados con enfermedades genéticas.

Sin embargo, al ser un estudio no invasivo (y no conllevar riesgos para el embarazo) muchas mujeres lo realizan por ansiedad materna o necesidad de obtener información y simplemente estar más tranquilas durante el embarazo.

¿Qué grado de exactitud ofrece la prueba?

Esta prueba presenta una sensibilidad >99 % para la trisomía 21, trisomía 18 y trisomía 13 y una sensibilidad del 92 % para la monosomía X.

¿Cómo es el informe de resultados?

El informe enviado a su médico incluirá alguno de estos resultados:

  • Resultados de bajo riesgo: significa que las probabilidades de que su bebé presenta alguno de los trastornos cromosómicos que enumeramos son muy bajas.
  • Resultados de alto riesgo: significa que las probabilidades de que su bebé presenta alguno de estos trastornos son muy altas. Su médico o asesor genético le explicará los análisis de seguimiento necesarios para confirmarlos.

En caso de existir una ínfima probabilidad de que no se obtengan resultados de su muestra inicial, solicitaremos repetir la extracción de sangre de la madre y el nuevo estudio sin ningún tipo de costo adicional para la paciente.

La muestra de sangre materna será remitida en forma inmediata y segura a California, EEUU para su procesamiento y los resultados están disponibles en un período de entre 7 a 10 días hábiles.

Gonapeptyl Daily

1. Trabaje sobre una superficie limpia y seca.

2. Lávese las manos cuidadosamente con agua y jabón antes de manipular la medicación.

3. Controle que la solución que contiene la jeringa sea transparente y que no contenga partículas. Controle la fecha de vencimiento de la medicación.

4. Limpie el sitio elegido para su inyección subcutánea (alrededor del ombligo) con un algodón embebido en alcohol y deje secar.

5. Mientras sostiene la jeringa con su mano dominante, con su otra mano forme un pliegue con la piel del sitio que ha elegido para la aplicación y que previamente ha desinfectado.

6. Con un movimiento rápido, inserte la aguja en su totalidad en un ángulo de 90º y empuje el botón de inyección (parte superior de la jeringa).
APLIQUE LA DOSIS QUE SU MÉDICO LE INDICÓ. Cuente hasta 5 antes de retirar la aguja fuera de la piel.

7. Retire la aguja rápidamente. Si nota sangrado aplique presión con un algodón o gasa estéril.

Prevención en fertilidad

Uno de los problemas crecientes en la sociedad moderna es la postergación de la maternidad por el mayor desarrollo profesional y laboral de la mujer actual.

1. Edad femenina

En el mundo occidental especialmente, la tendencia en las últimas décadas ha sido el incremento sostenido de la edad materna al momento del primer embarazo. En EE.UU., la proporción de primeros embarazos luego de los 30 años se ha incrementado casi 5 veces desde 1975, desde un 5% a un 24% en 11-12.
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La importancia crítica de la edad en la fecundidad humana ha sido previamente demostrada en estudios epidemiológicos, y en el campo clínico, mediante la demostración de una alta frecuencia de alteraciones cromosómicas en ovocitos de mujeres mayores.13-14

Ello redunda en fallas de fertilización, generación de embriones anormales, menor implantación, menor desarrollo embrionario in vitro, incremento de abortos precoces, y por lo tanto menor fecundidad.

Pero, ¿cómo prevenir los efectos negativos del avance de la edad? La estrategia en este caso debe estar apuntada a brindar una información adecuada. Los medios de comunicación son vitales hoy en día, en un mundo globalizado e interconectado por la masificación del uso de internet y las redes sociales. Sin embargo, la información está a menudo mal organizada o directamente sesgada, y existe una percepción de que los avances tecnológicos en el campo de la Medicina Reproductiva han permitido la maternidad a muchas mujeres de más de 45 años. Estos hechos tienen un gran impacto en la opinión pública y han generado la falsa sensación de que se puede esperar y postergar la maternidad para cumplir con objetivos personales y profesionales.

Las Sociedades Científicas, los organismos gubernamentales y otras Organizaciones intermedias y Foros de pacientes deben realizar acciones coordinadas para informar a la población acerca de las limitaciones biológicas que existen en la fertilidad. Debemos explicar claramente que los embarazos logrados en mujeres mayores de 45 años son casi invariablemente producto de tratamientos de donación de ovocitos, y que los riesgos obstétricos de estos embarazos, especialmente en mujeres mayores de 50 años son considerables.

La correcta información al público general y a los médicos de atención primaria debería acortar el tiempo entre la búsqueda infructuosa del embarazo y la consulta especializada. En mujeres menores de 35 años debe darse un año de plazo para lograr el embarazo, en mayores de 35 años no más de 6 meses, y en mayores de 40 años se debe comenzar la consulta y el asesoramiento médico inmediatamente. Esta regla general, puede tener excepciones en casos particulares como la sospecha de anovulación, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual u operaciones pelvianas. También deben dirigirse todos los esfuerzos para intentar minimizar el tiempo entre la consulta inicial y el diagnóstico de infertilidad.

En la Argentina, la Sociedad de Medicina Reproductiva (SAMeR) ha recomendado que en los Centros especializados esto no lleve más de dos a tres consultas y alrededor de cinco o seis estudios complementarios, promediando unos dos a tres ciclos de la mujer (ver figuras 3 y 4).18 Esto consiste en un estudio hormonal basal, sugiriendo en la actualidad un dosaje de Hormona Antimulleriana, FSH, LH, estradiol, PRL y TSH, una ecografía transvaginal para recuento folicular antral y volumetría ovárica, un cultivo endocervical para bacteriología, un monitoreo ovulatorio en ese ciclo, y eventuales estudios complementarios como una prueba postcoital y dosaje de progesterona en fase lútea, a criterio del médico. En este primer mes de estudios se solicita un espermograma, y durante el segundo ciclo de estudios se puede solicitar una histerosalpingografía y otros estudios por imágenes que sean complementarios en casos particulares (resonancia magnética o Doppler para evaluar adenomiosis). Es recomendable realizar un segundo espermograma en los meses siguientes al primero para confirmar normalidad o evaluar con mayor profundidad un factor masculino.

La criopreservación de gametas para su uso futuro podría ser una estrategia adecuada teniendo en cuenta los cambios socioculturales mencionados anteriormente. Esta estrategia puede implementarse en parejas establecidas que decidan diferir su paternidad y que podrían criopreservar embriones obtenidos por Fecundación in vitro (FIV). Sin embargo, una situación más favorable y menos polémica desde el punto de vista bioético sería la criopreservación de gametas previamente a su fecundación. Esta es una alternativa más adecuada para mujeres solteras o parejas no consolidadas.

La criopreservación de ovocitos ha sido intentada desde hace mucho tiempo con bajas tasas de éxito. Los ovocitos son muy sensibles a los cambios de temperatura y tienen una capacidad limitada para reparar daños en su citoplasma. Los agentes crioprotectores mismos, y/o la formación de cristales de agua pueden producir despolimerización del huso meiótico y una mayor incidencia de aneuploidías. Recientemente, se ha desarrollado una técnica alternativa, la vitrificación, con gran éxito, que consiste en un congelamiento ultrarrápido, utilizando crioprotectores en alta concentración, en el cual se produce una solidificación de líquidos sin formación de cristales, aumento de la viscosidad con disminución rápida de la temperatura. Esta técnica, simple y fácil de implementar, se está incorporando a la práctica habitual en las clínicas de fertilidad y en muchas ya se utiliza de rutina para la criopreservación de embriones en distintos estadíos de desarrollo.

La vitrificación, siguiendo la técnica descripta por Kuwayama y colaboradores, permite criopreservar ovocitos con una supervivencia post-descongelamiento superior al 90%. La técnica también es apta para la criopreservación de tejido ovárico, y podría utilizarse en pacientes oncológicos, aunque en este último caso, es incierto el uso futuro del tejido congelado.

2. Enfermedades de transmisión sexual (ETS)

La relación entre enfermedades de transmisión sexual e infertilidad fue evidenciada claramente a partir del trabajo del grupo sueco en Lund.20 A través del seguimiento durante décadas, de mujeres diagnosticadas con Enfermedad Inflamatoria Pelviana (EIP) por laparoscopía, se concluyó que las infecciones por Chlamydia, Gonococcia y bacterias anaerobias asociadas frecuentemente a la vaginosis bacteriana eran la principal causa de infertilidad tubárica. Esta asociación estaba directamente relacionada a la severidad de la infección y al número de episodios.

La dificultad en la prevención de estas infecciones radica en su característica subsintomática o directamente silente en muchos casos, por lo cual algunos epidemiólogos enfatizan en controlar especialmente las infecciones del tracto genital inferior que las originan.21 La recomendación más importante y la medida más costo-efectiva que se puede implementar respecto de la prevención de ETS es el uso de preservativo, incluso en mujeres que utilizan otros métodos de anticoncepción. El énfasis por ende, debe darse a nivel de la atención primaria, y especialmente en poblaciones de riesgo y más expuestas, como las mujeres de bajo nivel socioeconómico, más expuestas a infecciones.

3. Hábitos de vida

Si bien existen pocos datos contundentes que apoyen una relación entre la nutrición y fertilidad, en casos extremos de malnutrición como la anorexia nerviosa, se puede comprobar un efecto directo sobre el ciclo de la mujer. Algunos fisiólogos consideran esta supresión ovárica como un mecanismo adaptativo útil de tal manera de evitar embarazos en condiciones ambientales desfavorables. Sin embargo, aún cuando para casos menos extremos la relación ha sido más difícil de comprobar, cualquier mujer que está planificando un embarazo debe recibir una nutrición variada, completa, que asegure un aporte adecuado de ácido fólico y hierro. El posible rol de los compuestos antioxidantes, tanto en el hombre como en la mujer, todavía debe ser comprobado en estudios prospectivos bien diseñados.

El ejercicio frecuente debe ser también una recomendación preconcepcional, y puede jugar un rol importante en pacientes con Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP) e insulinorresistencia, ya que su perfil metabólico puede corregirse solamente con esta medida. El descenso de peso en estas pacientes, mediante el ejercicio, la dieta hipocalórica, y eventualmente agentes insulinosensibilizantes es una medida fundamental para mejorar su performance reproductiva, lograr la ovulación en pacientes anovuladoras, y prevenir complicaciones obstétricas como la diabetes gestacional, la preeclampsia y el bajo peso al nacer. La obesidad, en pacientes con o sin SOP debe prevenirse porque también es responsable de una mayor frecuencia de
abortos y de morbilidad obstétrica, y en los hombres es una causa de hipoandrogenemia y disfunción eréctil. Por lo tanto, el médico de atención primaria y el ginecólogo general deben insistir en los cuidados preconcepcionales, no sólo para evitar malformaciones, ( uso diario de un suplemento de ácido fólico) sino de mantener un peso adecuado (IMC entre 18 y 25) al momento de la concepción.

El tabaquismo es otro factor asociado a una menor fecundabilidad, disfunción ovulatoria, y falla ovárica precoz en mujeres, así como alteraciones espermáticas y disfunción eréctil en el hombre. Si bien no está clara la proporción en la que el tabaquismo produce infertilidad, existe un consenso entre especialistas que el dejar de fumar debe ser una medida fundamental en la atención de la infertilidad.22 Se deben realizar campañas educativas que amplíen la información existente acerca de los daños que el tabaco produce en la reproducción, ya que existe un conocimiento general de que el tabaquismo es dañino para el feto en desarrollo; sin embargo, debe hacerse hincapié en que el tabaco produce un daño también en la etapa preconcepcional, tanto en el hombre como en la mujer.

Según el CDC, no se sabe en qué proporción se puede prevenir la infertilidad, pero teniendo en cuenta las ETS, el tabaquismo, la obesidad y el varicocele en el hombre solamente, estos pueden representar hasta un 30-40% de las causas conocidas de infertilidad humana.

4. Tóxicos ambientales y otros factores tóxicos para la gametogénesis

Las sustancias tóxicas en el medio ambiente laboral son otra preocupación, y por ejemplo, en los EEUU, se calcula que hay unos dos millones de trabajadores expuestos al solvente 2-butoxyetanol.23 Existen muchas otras sustancias químicas que se incorporan anualmente cuyo impacto sobre la reproducción es sencillamente desconocido, y por lo tanto deben ser adecuadamente monitorizadas.

Muchas enfermedades, o su tratamiento pueden estar asociados a infertilidad. Los tratamientos radiantes y la quimioterapia en la actualidad han permitido el tratamiento eficaz del cáncer y se ha visto un aumento significativo de sobrevivientes de cáncer que llegan a la etapa reproductiva libres de enfermedad. Desafortunadamente, la mayoría de estos pacientes tendrán muy comprometida su fertilidad ya que las células germinales son muy sensibles a la acción de estos medicamentos.

El impacto de la quimio o radioterapia es dosis dependiente y edad dependiente, estando más protegidos los pacientes cuanto más jóvenes son. Por otro lado, existen sustancias más tóxicas que otras, siendo las más nocivas la ciclofosfamida, el melfalan y las mostazas nitrogenadas. La adriamicina y los platinos son de toxicidad media y los de menor toxicidad son el fluorouracilo, el metotrexate, la actinomicina y los alcaloides de la vinca. En el caso de la mujer, se sabe que la reserva ovárica decae consistentemente desde el nacimiento y la pérdida folicular se acelera a partir de los 35 años.

Existen modelos matemáticos que muestran la dinámica de depleción folicular fisiológica y también la relacionada a quimio o radioterapia o enfermedades, como la artritis reumatoidea y otras enfermedades autoinmunes, resistentes a tratamientos convencionales que requerirán de terapias más agresivas con metotrexate o ciclofosfamida que
pueden comprometer su fertilidad futura.

Por lo tanto, toda paciente que deba ser sometida a estas terapias debe ser asesorada por un equipo interdisciplinario formado entre el oncólogo, reumatólogo y el especialista en Medicina Reproductiva.

Las opciones preventivas dependerán de la edad del paciente (puberal vs. prepuberal), la patología a tratar, la/las drogas a utilizar y su dosis, sin embargo las técnicas más estandarizadas y establecidas en la actualidad son la criopreservación de espermatozoides y de embriones, no aptas para todos los casos.24 La criopreservación de ovocitos se considera todavía una técnica experimental, sin embargo, desde el advenimiento de la vitrificación, se han comunicado más de 500 nacimientos a partir de la Fertilización in vitro (FIV) de ovocitos previamente vitrificados. Otras técnicas, como la criopreservación de tejidos (ovario y testículo) pueden abrir nuevas posibilidades de tratamientos futuros, como el reimplante autólogo ortotópico, heterotópico o la maduración in vitro de gametas. Sin embargo, solamente se han comunicado a la fecha cuatro nacimientos mediante este tipo de técnicas, y muchos han sido cuestionados seriamente. Un resumen de las alternativas de prevención para preservar la fertilidad en pacientes sometidos a tratamientos oncológicos puede verse en la figura 5.

Si bien la mayoría de las estrategias para preservar la fertilidad son consideradas experimentales, la oportunidad para preservar la fertilidad de alguna forma no debería ser negada a ninguna paciente. Los resultados con la vitrificación de ovocitos abren una interesante posibilidad a futuro para preservar la fertilidad en pacientes con cáncer u otras enfermedades crónicas que requieran de tratamientos potencialmente dañinos para la gametogénesis.

5. Accesibilidad al sistema de salud

Un factor determinante para lograr una mejor atención global de la pareja con infertilidad es permitir el acceso de la población a los servicios de infertilidad, ya que esto es fundamental para evitar consultas no especializadas que prolongan innecesariamente el tiempo necesario para llegar a un diagnóstico.

Adicionalmente, en Centros especializados el estudio de la pareja infértil está debidamente normatizado y no se implementan pruebas innecesarias o tratamientos no comprobados por evidencia médica comprobada. Debe establecerse también en el sistema público un esquema escalonado de complejidad, de tal manera de lograr una amplia base de atención primaria, y derivaciones sucesivas a Centros de mayor Complejidad.

Otro factor fundamental es crear organismos mixtos (públicos y privados) para establecer un sistema de vigilancia epidemiológica que permita detectar causas ambientales de infertilidad, su impacto en la población, las medidas que deban tomarse para su monitoreo y modificación. Adicionalmente, es de suma importancia el registro completo de todas las consultas y tratamientos efectuados a Centros especializados para llevar una estadística que permite detectar tendencias a largo plazo y seguimiento de los recién nacidos por Técnicas de Reproducción Asistida. En nuestro continente existe el Registro de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (REDLARA, www.redlara.com), que ha permitido analizar los tratamientos y sus resultados desde 1990, y es un ejemplo que muestra claramente lastendencias regionales en la epidemiología de la Reproducción Asistida. Varios países de nuestra región se manejan con regulaciones de Sociedades Científicas, o Normativas locales, que en algunos casos representan leyes votadas por Parlamentos; sin embargo cada país debe hacer esfuerzos para consensuar las políticas sanitarias al respecto, que abarquen a todos los sectores involucrados, principalmente el estado, el sector privado y los pacientes.
En conclusión, la sociedad debe entender que la infertilidad es una enfermedad y un problema de salud creciente en nuestros tiempos, y se deben realizar esfuerzos para difundir y comunicar correctamente la problemática a la población.

El sistema de salud, tradicionalmente enfocado en elaborar estrategias para controlar el crecimiento poblacional, y a brindar acceso a métodos seguros y eficaces de anticoncepción, no ha tenido como prioridad la infertilidad. En la actualidad, por el contrario, debe identificar y tratar los factores de riesgo para infertilidad, y considerar las inequidades que existen en el acceso de la población a los servicios para tratar la infertilidad. Las autoridades políticas y sanitarias, en conjunto con las agrupaciones médicas y las agrupaciones de pacientes deben tratar las implicancias sanitarias, bioéticas, y financieras de los tratamientos de infertilidad, para desarrollar programas conjuntos que permitan regular la actividad y distribuir recursos teniendo en cuenta los derechos de las parejas, y los deberes del estado.

Las tasas de éxito logradas por la donación de óvulos son muy buenas. En general se obtiene hasta un 50% en el primer ciclo, y se puede alcanzar entre un 80 y 90% si se realizan varios ciclos o intentos.

Estos elevados porcentajes de éxito se deben, entre otras causas, a que la edad de las donantes de óvulos nunca supera los 35 años. Incluso, en muchos de los centros se restringe un poco más para asegurar los buenos resultados.

En la tabla 1 se presentan las tasas de embarazo en tratamientos de Ovodonación, según las últimas estadísticas del Registro Argentino de Fertilizacion asistida (RAFA: www.samer.org.ar ) de 2014. Y en la tabla 2, las tasas de embarazo y nacido vivo, de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida correspondientes a 2012 (www.redlara.com).

Resultados Generales ( RAFA 2014 ) y RED LARA ( 2012 )

  • Embarazos clínicos: RAFA 42,17 %.
  • Embarazos clínicos: Red LARA 47.8 %.

Pregna reporta sus casos al Registro Argentino de Fertilización Asistida (RAFA) y a la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (Red LARA), y nuestros resultados están por arriba de la Standard de las Entidades que nos certifican y acreditan.

HMG Ferring 75

El envase contiene: 1 frasco ampolla de producto liofilizado (con 75 o 150 UI), 1 jeringa prellenada con solvente, 1 aguja estéril intramuscular, 1 aguja estéril subcutánea, 1 toallita descartable embebida en alcohol.

Pasos para la aplicación:

1. Desinfecte con la toalla de alcohol la zona donde inyectará el producto.

2. Colocar la aguja intramuscular (la de mayor tamaño) en la jeringa.

3. Inyectar el solvente en el frasco ampolla de producto liofilizado. Agite suavemente el frasco.

4. Invierta el frasco y aspire el contenido.

5. Cambiar la aguja con la de vía subcutánea (la más chica).

6. Introduzca la aguja perpendicular a la piel en ángulo de 45-90º respecto al cuerpo, presione el embolo lenta y constantemente hasta el fondo para inyectar la totalidad de la medicación.

Conservar producto de 2 a 24ºC. NO congelar.

Consulte el prospecto de HMG 75/150 UI para los detalles y ante cualquier duda consulte con su médico.

Salud, peso y fertilidad

En el momento de planificar un embarazo, es importante tener una vida sana, descansar bien, alimentarse de manera adecuada (en especial, alimentos ricos en ácido fólico y hierro, por ejemplo: verduras de hoja, cereales y carne), no fumar, beber alcohol moderadamente o evitarlo, y tener un peso adecuado.
El peso adecuado se calcula fácilmente mediante el Indice de Masa Corporal (IMC) = Peso (en kgs.) / Altura2 (en mts.) y debe estar entre 18 y 25

Vacunación al día

Es sumamente importante estar vacunada para la rubeola, ya que si ésta se adquiere durante el embarazo puede producir malformaciones cerebrales y cardíacas severas.

Exceso de peso y embarazo

El sobrepeso se puede producir por varios motivos como desarreglos alimenticios, estrés, ansiedad, etcétera. Sin embargo, existen factores genéticos o alteraciones hormonales que, sumados a malos hábitos alimenticios o a la falta de ejercicio físico, pueden ser la causa del aumento excesivo del peso.

Este exceso puede repercutir sobre la función reproductiva, ya que las alteraciones abruptas en el peso corporal modifican el ciclo de la mujer. En general, el incremento puede generar atrasos e irregularidades menstruales, principalmente por falta de ovulación. Por esto, muchas mujeres excedidas de peso tienen dificultades para lograr el embarazo.

Por otro lado, embarazarse en esta situación puede aumentar los riesgos para la madre y el bebé durante el embarazo y el parto, ya que son más frecuentes la hipertensión arterial o la diabetes gestacional, y puede repercutir negativamente en el crecimiento y desarrollo fetal intrauterino.

Algunas mujeres con sobrepeso, irregularidad menstrual e infertilidad pueden tener una patología llamada poliquistosis ovárica y presentar resistencia insulínica (una respuesta inadecuada a la ingesta de azúcares) que con el tiempo lleva a un aumento de peso y alteraciones en el metabolismo de las grasas (triglicéridos, colesterol, etcétera). En general, en estos casos hay antecedentes familiares de sobrepeso, diabetes tipo II (diabetes del adulto), colesterol alto y enfermedades cardiovasculares. El diagnóstico es muy sencillo ya que se confirma con un análisis de sangre, que mide los niveles de glucosa y de insulina.

Si la mujer no ovula y se detecta resistencia a la insulina, debe realizar un tratamiento específico que le va a permitir tener mejores resultados con la estimulación. Ello implica un programa de ejercicios, dieta y, en algunos casos, medicación para modificar la resistencia insulínica. Luego de eso -o en forma concomitante- recibirá el tratamiento de estimulación ovárica adecuado.

También hay un 10% de pacientes con poliquistosis ovárica pero sin sobrepeso que aún así puede tener resistencia insulínica, por lo que deben consultar a su médico respecto de la necesidad de efectuar el estudio.

¿Cómo sé si estoy excedida de peso?

El exceso de peso se puede calcular fácilmente con el Índice de Masa Corporal (IMC) siguiendo la siguiente fórmula: IMC= Peso (kg) / talla2 (m).
Por ejemplo, si pesa 55 kg y mide 1,50 m, su IMC es: 55 / 2,25 = 24,4 y su categoría según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) es adecuada:

Clasificación de OMS (Organización Mundial de la Salud) del IMC:
< 18,5: Bajo peso
18,5 a 25: Peso normal
25 a 30: Sobrepeso
30 a 35: Obesidad
35 a 40: Obesidad premórbida
>40: Obesidad mórbida

1. ERA: ¿qué es?

ERA es un test genético personalizado para diagnosticar el estado de receptividad del endometrio en la ventana de implantación de la mujer.
Esta herramienta diagnóstica molecular permite analizar los niveles de expresión de 238 genes relacionados con el estatus de receptividad endometrial. En un microarray personalizado con sondas para estos 238 genes se hibrida una muestra de ARN obtenido del tejido endometrial. Después de la hibridación se leen las intensidades de la señal y un predictor informático específico clasifica las muestras en función de su perfil de expresión como Receptivas o No receptivas. El Array de Receptividad Endometrial (ERA®) ha sido diseñado, desarrollado y patentado por IVIOMICS (PCT/ES2009/000386).

2. ¿Para qué sirve?

El test ERA sirve para evaluar el estadio de un endometrio y determinar si presenta un perfil génico de receptividad, o no, en el momento de la realización de la biopsia.
El análisis permite determinar la ventana de implantación personalizada y establecer en función del resultado una transferencia de embriones personalizada (pET).

3. ¿Para quién sirve y por qué?

Este test ha sido probado en pacientes que han tenido fallo de implantación con embriones de buena calidad morfológica (al menos 3 transferencias de embriones fallidas en mujeres jóvenes o dos en pacientes con 37 años o más). También es indicado en pacientes con útero aparentemente normal y grosor del endometrio normal (26 mm) que aparentemente no presentan problemas. Es que en aproximadamente un 20% de estas pacientes se detecta la ventana de implantación desplazada.
El análisis permite determinar la ventana de implantación personalizada y establecer en función del resultado una transferencia de embriones personalizada (pET)

4. ¿Qué ventajas tiene sobre otros tests?

El test ERA ha demostrado una alta sensibilidad y especificidad en la detección de perfiles de expresión génica asociados a receptividad.
El método clásico de datación del estadio del endometrio se basa en criterios histológicos. Se ha demostrado que ese método no discrimina entre pacientes fértiles e infértiles y tiene un alto grado de subjetividad por lo que resulta en nula aplicación clínica.

5. ¿Cómo se toma la muestra?

Para este análisis es necesario tomar una biopsia endometrial de la mujer en ciclo natural o en ciclo sustituido en un momento correspondiente a la fase receptiva del endometrio. Es decir, en día 21 del ciclo natural (LH+7 o 6 días después de la ruptura del folículo en seguimiento ecográfico de la ovulación) o tras cinco (5) días completos de impregnación de Progesterona en ciclo sustituido (HRT). Tras tomar la biopsia, debe ser introducida inmediatamente en un “Criotubo ERA” (suministrado por IVIOMICS) que contiene un líquido que permite la preservación del tejido. El tubo con la biopsia se guarda durante unas horas en la nevera y luego puede realizarse el envío a nuestras instalaciones a temperatura ambiente. Una vez recepcionada la muestra se mantiene a ‐80oC hasta su procesamiento.

6. ¿Cómo, cuándo, dónde y quién realiza el envío?

La muestra se transporta en un tubo sellado y en sobre acolchado para amortiguar golpes. La muestra se enviará a temperatura ambiente con la compañía de mensajería de elección del cliente. El viaje a nuestras instalaciones, a temperatura ambiente, no debe superar las 72 ‐ 96 horas.

IGENOMIX Latam 7955 NW 12th St.Suite 415 Miami, Florida 33126 USA

7. ¿Cuándo se realiza el procesamiento de muestras y la entrega de resultados?

Los resultados se entregarán en un período máximo de 20 días desde la recepción de la muestra.

8. Metodología

Las principales etapas del ensayo:

  • 1. Obtención del ARN mensajero (ARNm).
  • 2. Determinación de calidad del ARNm extraído.
  • 3. Marcaje y purificación del ARNm.
  • 4. Hibridación del ARNm marcado con el array ERA.
  • 5. Lavados y lectura del array.
  • 6. Extracción de intensidad de señal y clasificación con predictor informático.
  • 7. Emisión del informe.

9. Fiabilidad de la técnica

Esta herramienta presenta una especificidad de 0.8857 y una sensibilidad de 0.9975 para la clasificación de un perfil de receptividad. El procedimiento de biopsia, aunque sencillo, tiene un riesgo no despreciable (<5%) de obtención de insuficiente cantidad y/o calidad de de tejido endometrial lo que supone la imposibilidad de realizar el test. En este supuesto se solicita la toma de una nueva muestra. Por otra parte, de las muestras en las que se completa el test, en aproximadamente el 5% de los casos se obtiene un resultado de No‐Receptividad con probabilidad baja (<0.5). En estos casos no se puede ofrecer una solución terapéutica con los conocimientos actuales.

10. ¿Cómo comenzar?

Lo primero que debe hacer es contactar a su médico en Pregna.

11. FAQ’s: 
¿en qué tipo de ciclo se puede realizar el test?

El test ERA debe realizarse en ciclo natural o en ciclo sustituido. El diagnóstico de receptividad es válido para el tipo de ciclo en el que se realizó el test, por lo tanto la transferencia de embriones debe realizarse en el mismo tipo de ciclo (y ventana de implantación en caso de personalización) con el que se obtuvo un diagnóstico de Receptivo.

¿Cuál es el método de medición de ovulación en ciclo natural?

En ciclos naturales puede medir el momento de la ovulación con tiras reactivas de LH en orina, medición directa de LH en suero sanguíneo o seguimiento de la ruptura del folículo por ecografía.

¿Cuál es la estrategia de aplicación del test ERA?

Tomar biopsia de endometrio en ciclo natural o sustituido para realizar un test ERA.

Resultado “Receptivo”

Si la paciente tiene óvulos o embriones congelados, o tiene óvulos o embriones frescos de ovodon: transferir embriones en el mismo tipo de ciclo (natural o sustituido) en el que se realizó el test ERA con resultado Receptivo. 
Si la paciente NO tiene óvulos o embriones congelados propios y desea sus propios óvulos: se realizará un ciclo de estimulación ovárica para criopreservación de óvulos o embriones. En un ciclo posterior transferir embriones en el mismo tipo de ciclo (natural o sustituido) en el que se realizó el test ERA con resultado Receptivo.

Resultado “No‐receptivo” con recomendación de nueva ventana de implantación (W01).

Si el resultado del primer test ERA es No‐receptivo y el análisis del perfil de expresión sugiere que la ventana de implantación podría estar desplazada, es necesario validar la nueva W01 con un segundo test ERA.
 En el caso de una nueva W01 desplazada y validada con un segundo ERA, la descongelación de óvulos o embriones y su transferencia debe programarse para que coincida con el día de la nueva W01 de la mujer, en LH+9, Ov+8 ó P+7/P+8.

Resultado “No‐receptivo” sin recomendación de ventana de implantación.

Si el resultado del primer test ERA es No‐receptivo, la probabilidad asociada a este diagnóstico es baja y el análisis del perfil de expresión no sugiere una ventana de implantación desplazada, no podemos ofrecer una solución terapéutica.

¿Cómo se ha de tomar la biopsia de endometrio?

La toma de biopsia de fondo uterino se realiza según procedimiento habitual con una cánula Pipelle catheter o similar. Unos 30 miligramos de tejido son suficientes. A modo de ejemplo, esto equivale a un cubo de unos 3 milímetros de lado.

¿Cómo se calcula la toma de biopsia endometrial?

Ciclo natural

Si se determina en orina o en suero, el día del pico de LH se toma como LH+0. Se contarán siete días hasta LH+7 (aproximadamente 168 horas) para la toma de biopsia.
Si se determina por ecografía, el día de la ovulación se toma como Ov+0. Se contarán seis días hasta Ov+6 (aproximadamente 144 horas) para la toma de biopsia.

Ciclo sustituido

Iniciado el ciclo sustituido, se contarán cinco días completos de impregnación de Progesterona (aproximadamente 120 horas) para la toma de biopsia. Si el día que se inicia el tratamiento con Progesterona se refiere como P+0 la biopsia se toma el día P+5. Si usted refiere el día de inicio como P+1, el de toma de la biopsia será P+6.

¿Cómo se calcula la toma de la biopsia con recomendación de nueva ventana de implantación (W01) tras un resultado ERA No‐receptivo?

Ciclo natural

Si se determina en orina o en suero, el día del pico de LH se toma como LH+0. Se contarán dos días más (48 horas) que en la biopsia previa, hasta LH+9, para la toma de la nueva biopsia.
Si se determina por ecografía, el día de la ovulación se toma como Ov+0. Se contarán dos días más (48 horas) que en la biopsia previa, hasta Ov+8, para la toma de la nueva biopsia.

Ciclo sustituido

Iniciado el ciclo sustituido, a partir del día de inicio de toma de Progesterona se contarán dos días más (48 horas más) de tratamiento que en la biopsia previa, es decir, siete (7) días completos de impregnación de Progesterona para la toma de la nueva biopsia. Si en el ciclo previo se contó de P+0 hasta P+5, la nueva biopsia se toma en P+7. Se en el ciclo previo contó de P+1 hasta P+6, la nueva biopsia se toma en P+8.

Información sumistrada por IGENOMIX ( www.igenomix.com )

Menopur 1200

Instructivo de reconstitución y aplicación de Menopur 1200 UI

El empaque original de Menopur 1200 UI contiene:

  • 1 frasco ampolla liofilizado
  • 1 aguja para su reconstitución
  • 2 jeringas prellenadas con solvente para su reconstitución
  • 18 toallitas embebidas en alcohol
  • 18 agujas descartables para la administración graduada en unidades de FSH/LH

Retire la tapa de protección del frasco ampolla que contiene el polvo liofilizado.

Tome una jeringa prellenada con solvente para su reconstitución, retire la tapa de goma de la jeringa y coloque la aguja para reconstitución, retire la tapa de protección de la aguja.

Introduzca la aguja en el tapón de goma del frasco ampolla con polvo liofilizado, luego inyecte lentamente todo el líquido en el frasco ampolla.

Luego de unos segundos retira la jeringa lentamente de la aguja con un giro, deje la aguja inserta en el frasco.

Tome la segunda jeringa prellenada con solvente para su reconstitución, retire la tapa de goma y coloque la jeringa en la aguja inserta en el tapón de goma del frasco ampolla, inyecte lentamente el líquido dentro del frasco ampolla.

Retire la jeringa y la aguja del tapón de goma del frasco ampolla, se disolverá la solución hasta obtenerse un líquido claro (no agite el frasco ya que esto hará que se produzcan burbujas de aire). El frasco ampolla contendrá 1200 UI de menopur.

Para su aplicación:

Tome la jeringa graduada en unidades de FSH/LH e introduzca la aguja dentro del tapón de goma del frasco ampolla, invierta el frasco ampolla y extraiga la dosis indicada por su médico en la jeringa de dosificación, golpee levemente la jeringa para que todas las burbujas se junten en la parte superior, presione levemente sobre el embolo hasta que la primera gota de líquido salga por la punta de la aguja.

Desinfecte el sitio a inyectar con las toallitas embebidas en alcohol provistas en el empaque original, su médico le indicará el lugar de aplicación (usualmente se aplican en el abdomen). Para inyectar tome la piel de manera que se forme un pliegue e introduzca a la guja en ángulo de 90° respecto al cuerpo, presione el embolo hasta el fondo para inyectar toda la solución, luego retire la aguja y descártela en un recipiente rígido.

Cada jeringa con aguja graduada en unidades para la administración es descartable, para la aplicación en días subsiguientes utilice nuevas agujas provistas en el empaque del medicamento.

El remanente de la solución reconstituida puede conservarse por un máximo de 28 días a menos de 25° C, NO CONGELAR.

Consulte el prospecto de MENOPUR 1200 UI para los detalles y siga siempre las instrucciones de su médico.

a. Embarazos múltiples

La tasa (proporción) de multigestación es una consecuencia directa del número de embriones transferidos.
Los embarazos múltiples, en general, conllevan un riesgo aumentado de prematurez y de complicaciones neonatales que en algunos casos pueden generar secuelas. Los embarazos múltiples de alto grado (trillizos o más) son los que representan el mayor riesgo, y se deben tomar todas las precauciones para intentar evitarlos o disminuir su ocurrencia a un mínimo.
La única manera de disminuir la tasa de multigestación es disminuyendo el número de embriones que se transfieren al útero.
Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja.
Como regla general podemos decir que en Pregna es norma la transferencia de dos embriones; sin embargo, en lo últimos años nuestro objetivo fue bajar la trasferencia embrionaria en ovodonación a 1 embrión (blastocisto) ya que así contribuimos con la reducción del embarazo múltiple y las consecuencias mencionadas.

b. Malformaciones

El porcentaje de malformaciones de los recién nacidos producto de las técnicas de Fertilización in Vitro no supera la encontrada en la población general en edad reproductiva que se embaraza naturalmente (2 a 4% de los recién nacidos).
En ovodonación también ocurre la misma incidencia de la población general, teniendo en cuenta que los riesgos son acordes a la edad promedio de las donantes que es de aproximadamente 25,6 años.

Menopur 75

Instructivo de reconstitución y aplicación de Menopur 75 UI

Menopur 75 UI consta de tres presentaciones: por 1 ampolla, por 5 ampollas o por 10 ampollas

Cada Ampolla de Menopur 75 unidades consta de dos partes:

  • Ampolla con solvente para reconstitución
  • Frasco ampolla con polvo liofilizado

Usted debe proveerse además por cada ampolla de 75 UI:

  • Una jeringa
  • Una aguja intramuscular/endovenosa para su reconstitución (más grandes)
  • Una aguja subcutánea para su aplicación (más pequeñas)

Abra la ampolla que contiene el solvente para reconstitución, tome le jeringa y coloque la aguja intramuscular (grande) en ella, aspire el líquido dentro de la ampolla.

Inserte la aguja la aguja intramuscular en el frasco ampolla con polvo liofilizado y con suavidad inyecte el líquido solvente (no agite el frasco para evitar que se formen burbujas), en unos segundos se formara una solución de líquido claro, aspire dicho liquido en la jeringa nuevamente.

Retire la jeringa del frasco ampolla y coloque la aguja subcutánea (pequeña) en la jeringa.

Golpee levemente la jeringa para que todas las burbujas se junten en la parte superior, presione levemente sobre el embolo hasta que la primera gota de líquido salga por la punta de la aguja.

Desinfecte el sitio a inyectar con un algodón o gasa embebido en alcohol, su médico le indicará el lugar de aplicación (usualmente se aplican en el abdomen).

Para inyectar tome la piel de manera que se forme un pliegue e introduzca a la aguja en ángulo de 90° respecto al cuerpo, presione el embolo hasta el fondo para inyectar toda la solución, luego retire la aguja y descártela en un recipiente rígido.

Consulte el prospecto de MENOPUR 75 UI para los detalles y siga siempre las instrucciones de su médico.

Instructivo de reconstitución y aplicación de 150 UI de Menopur (con ampollas de Menopur 75)

Si UD. Tiene indicado una dosis mayor de Menopur , puede juntar hasta 2 ampollas en 1 jeringa de la siguiente manera:

Abra la ampolla que contiene el solvente para reconstitución, tome le jeringa y coloque la aguja intramuscular (grande) en ella, aspire el líquido dentro de la ampolla.

1er Ampolla de Menopur:

Inserte la aguja la aguja intramuscular en el frasco ampolla con polvo liofilizado de Menopur y con suavidad inyecte el líquido solvente (no agite el frasco para evitar que se formen burbujas), en unos segundos se formara una solución de líquido claro, aspire dicho líquido en la jeringa nuevamente .

2da Ampolla de Menopur:

Retire la jeringa del frasco ampolla e insertela en el segundo frasco ampolla con polvo liofilizado de Menopur y con suavidad inyecte todo el contenido (nuevamente no agite el frasco para evitar que se formen burbujas), en unos segundos se formara una solución de líquido claro, aspire dicho líquido en la jeringa nuevamente. (Note que NO se usa una ampolla para solvente).

Retire la jeringa del frasco ampolla y coloque la aguja subcutánea (pequeña) en la jeringa de la misma manera que se explico para aplicarse 1 sola ampolla

Virus Zika

Se transmite principalmente por la picadura de un mosquito Aedes (Ae. Aegypti, Ae. Albopictus). Otra forma de transmisión es la vía sexual y menos frecuentemente por transfusión de sangre.
El Zika puede transmitirse de la mujer embarazada infectada al feto. La infección durante el embarazo puede causar algunos defectos en el feto (microcefalia, articulaciones con disminución del movimiento).

Síntomas

La infección por el virus Zika es asintomática en el 80% de los casos. Cuando produce síntomas estos son: Fiebre, Rash, Dolor articular, Conjuntivitis, Dolor muscular, Cefalea. La duración de los síntomas es de 2 a 7 días.

Diagnóstico

El virus Zika permanece en sangre durante aproximadamente 1 semana a partir de la infección. Si vive o ha viajado a zonas con Zika consulte con su médico de cabecera para ser testeado en sangre u orina para el virus Zika. Esto es especialmente importante si está embarazada.
Una vez que la persona se encuentra infectada, ésta, parece estar protegida contra futuras infecciones del virus Zika.

Áreas con Zika

En la República Argentina se han reportado casos en la provincia de Tucumán.

Como prevenirlo

La mejor manera de prevenir el Zika es prevenir la picadura de mosquitos. Para esto se recomienda: usar repelente, usar ropa de manga larga y pantalón largo. Remover objetos con agua estancada.
Para prevenir la transmisión sexual se recomienda el uso de preservativo con personas que han viajado a zonas con Zika o tuvieron síntomas.

Planificación de embarazo en personas infectadas, expuestas o posiblemente expuestas:
Las mujeres infectadas deben esperar al menos 8 semanas luego de la desaparición de los síntomas para buscar embarazo.
Los hombres infectados deben esperar 6 meses luego de la desaparición de los síntomas para buscar embarazo.
Hombres y mujeres posiblemente expuestas al virus pero sin manifestación clínica de la enfermedad deben esperar al menos 8 semanas para buscar embarazo.

Embarazadas

Se recomienda no viajar a zonas con Zika. En caso de viajar extremar las medidas de prevención.

Referencias
  • Zika Virus Guidance Task Force of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM).
  • Zika Virus Update. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Orgalutran

El envase contiene: 1 jeringa prellenada.

Preparación:

  • Lávese las manos minuciosamente con agua y jabón.
  • Limpiar el lugar de inyección con alcohol (generalmente abdomen o muslo).
  • Retirar el capuchón de la aguja.
  • Tome la piel de manera que se forme un pliegue.
  • Introduzca la aguja perpendicular a la piel en ángulo de 45-90º respecto al cuerpo, presione el emolo lenta y constantemente hasta el fondo para inyectar la totalidad de la medicación.

  • Retire la aguja y descártela en un recipiente rígido.
  • Realice presión sobre la zona con un algodón con desinfectante.

Conservar hasta 30ºC. Guardar en el envase original para protegerlo de la luz. NO congelar.
Consulte el prospecto de Orgalutran 0,25mg® para los detalles y ante cualquier duda consulte con su médico.

Ovidrel 250

La aplicación de Ovidrel es simple. Siga estas instrucciones.

1. Lávese las manos.

2. El Ovidrel viene en una jeringa prellenada que lo único que necesita es colocar a rosca la aguja que viene junto con la jeringa prelleneda. (La aguja viene cerrada con una pestaña de papel que debe retirar previamente para poder enroscar la aguja al extremo de la jeringa. Figura A)

3. Gire suavemente el botón de ajuste de dosis en el sentido de las agujas del reloj hasta que en el visor de dosis aparezca el número 250.
No empuje el botón mientras lo gira.

4. Elija el lugar para la administración de la inyección (en el abdomen alrededor del ombligo).
Limpie la piel con un algodón con alcohol.
Retire cuidadosamente los 2 capuchones de la aguja (tiene uno externo y luego otro interno).

Inserte totalmente la aguja en la piel a 90°. Luego apriete el botón completamente hasta el fondo y mantenga el botón apretado durante 10 segundos.
Luego manteniendo el botón apretado retire la aguja de la piel.

5. Después de la inyección comprobar que el indicador de la dosis marque 0. Y vuelva a poner el capuchón externo a la aguja para poder desecharla.

Pergoveris

Instructivo par aplicación de Pergoveris

  • Lávese las manos. Es importante que las manos y los materiales que utilice estén limpios.
  • Reúna en un lugar limpio todo lo que vaya a necesitar:
    • Una ampolla de Pergoveris
    • Una ampolla de disolvente
    • Algodón y alcohol
    • Una jeringa
    • Una aguja de reconstitución y una aguja fina para la inyección subcutánea
  • Prepare la solución para la inyección: Retire la cápsula protectora del vial que contiene el polvo de Pergoveris, tome la jeringa e inyecte lentamente el disolvente en el vial de polvo. Muévalo suavemente sin retirar la jeringa. No lo agite. Una vez que el polvo se ha disuelto (lo que suele ocurrir inmediatamente), compruebe que la disolución obtenida es limpia y no contiene ninguna partícula. Ponga el vial boca abajo y cargue suavemente la solución en la jeringa.
  • Cambie la aguja, colocando una aguja fina y elimine las posibles burbujas de aire. Si ve alguna burbuja en la jeringa, tome ésta con la aguja hacia arriba y dé golpecitos en la jeringa hasta que el aire se reúna en la parte superior. Empuje el émbolo suavemente hasta que desaparezcan las burbujas de aire.
  • Inyecte la solución inmediatamente: limpie la zona elegida (por ej., vientre, parte delantera del muslo) con un algodón embebido de alcohol. Pellizque enérgicamente la piel e introduzca la aguja con un ángulo de 45º a 90º. Introduzca la solución presionando suavemente sobre el émbolo. Emplee todo el tiempo que necesite hasta inyectar la totalidad de la solución. Retire inmediatamente la aguja y limpie la piel con un algodón embebido de alcohol realizando un movimiento circular.
  • Deseche todo el material: Una vez finalizada la inyección, deseche inmediatamente todas las agujas y envases de vidrio vacíos en la caja que se suministra.

Pregnyl 5000

La aplicación de Pregnyl 5000 U.I es simple. Siga estas instrucciones.

El envase contiene: 1 ampolla con solvente (liquido), 1 ampolla con liofilizado (polvo).

Para la preparación necesitara comprar:

  • 1 jeringa de 1ml.
  • 1 aguja intramuscular (grande) para preparar.
  • 1 aguja subcutánea (chica) para aplicar.

Preparación:

1. Lávese las manos.

2. Coloque la aguja intramuscular (grande) en la jeringa.

3. Abra la ampolla que contiene el solvente (liquido)y el liofilizado (polvo). Para abrirla haga presión sobre el punto negro que está en la parte superior de la ampolla.

4. Introduzca la aguja en la ampolla que contiene el solvente (liquido) y aspire todo el

líquido.

5. Introduzca la aguja en la ampolla que contiene el liofilizado (polvo) e inyecte el líquido

para que pueda mezclarse. Luego aspire la mezcla.

6. Retire la aguja intramuscular (grande) y coloque la aguja subcutánea (chica) en la

jeringa.

7. Limpie la zona de aplicación (abdomen alrededor del ombligo) con un algodón con

alcohol.

8. Introduzca la aguja perpendicular a la piel e inyecte la totalidad de la medicación.

Puregon Pen

Estas instrucciones no suplen a las instrucciones que le dieron con su Lápiz de Puregon y deben ser leídas en conjunto.

1. Trabaje sobre una superficie limpia y seca.

2. Lávese las manos cuidadosamente con agua y jabón antes de manipular la medicación.

3. Controle que la solución que contiene el cartucho de Puregon sea transparente y que no contenga partículas. Controle la fecha de vencimiento de la medicación.

4. Quite la tapa del lápiz y desenrosque el cuerpo del mismo. De esta forma separará el cuerpo del lápiz del compartimento del cartucho.

5. Limpie el tapón de goma del cartucho con un algodón embebido en alcohol e insértelo dentro del compartimento del cartucho con el extremo del tapón de goma primero.

6. Enrosque nuevamente el cuerpo del lápiz y el compartimento del cartucho de modo tal que la flecha y el cuadrado (uno en cada parte del lápiz) queden alineados).

7. Limpie el extremo del compartimento del cartucho con un algodón embebido en alcohol y únale la aguja ejerciendo una leve presión y girándola (la aguja se enrosca al lápiz).

8. Quite cuidadosamente el cobertor externo de la aguja. No lo descarte.

9. Gire el dosificador hasta la dosis que le fue indicada. El numero que marca esa dosis aparecerá en la ventana transparente que tiene el lápiz en su extremo.

10. Limpie el sitio elegido para su inyección subcutánea con un algodón embebido en alcohol y deje secar.

11. Quite cuidadosamente el cobertor interno de la aguja

12. Mientras sostiene la jeringa con su mano dominante, con su otra mano forme un pliegue con la piel del sitio que ha elegido para la aplicación y que previamente ha desinfectado.

13. Con un movimiento rápido, inserte la aguja en su totalidad en un ángulo de 45º a 90º y empuje el botón de inyección (parte superior del lápiz) hasta el fondo. La ventana de dosificación debe mostrar el número cero (“0”). Cuente hasta 5 antes de retirar la aguja fuera de la piel.

14. Retire la aguja rápidamente. Si nota sangrado aplique presión con un algodón o gasa estéril.

15. Luego de aplicar la medicación, coloque nuevamente el cobertor de aguja externo y gire la aguja para quitarla. Descarte cuidadosamente la aguja y evite pinchazos accidentales.

16. No reutilice ni jeringas ni agujas en ningún caso. Nunca deje la aguja unida al lápiz cuando no la esta usando.

17. Puede dejar el cartucho adentro del lápiz hasta la próxima aplicación. En todos los casos, el cartucho (dentro o fuera del lápiz) debe ser conservado en medios refrigerados hasta la próxima aplicación.