standard-title FIV / ICSI Las técnicas de Preservación de Fertilidad permiten posponer o preservar la fertilidad en aquellas pacientes que deben ser tratadas por padecer una cáncer o en aquellas que por razones personales deseen postergar la búsqueda del embarazo.

FIV / ICSI

Las técnicas de Preservación de Fertilidad permiten posponer o preservar la fertilidad en aquellas pacientes que deben ser tratadas por padecer una cáncer o en aquellas que por razones personales deseen postergar la búsqueda del embarazo.

Fertilización in Vitro y transferencia embrionaria (FIV/TE)

La Fertilización in Vitro y Transferencia Embrionaria (FIV/TE) es un tratamiento de Reproducción Asistida en el cual se fertilizan las gametas (óvulos y espermatozoides) en el laboratorio (“in vitro”) para luego transferir los embriones al útero.

Este procedimiento está especialmente indicado para parejas con infertilidad de larga data, causas severas de infertilidad o para las que han intentado sin éxito otros tratamientos previos de menor complejidad.

De acuerdo a la calidad de la muestra de semen de la pareja, se indicará alguna de estas dos técnicas:

FIV convencional

Indicado para muestras de semen con alteraciones leves en las que se coloca un determinado número de espermatozoides alrededor de cada óvulo, para que uno de ellos penetre y lo fertilice.

ICSI (Inyección Intracitoplásmica de Espermatozoides)

En muestras con escasa cantidad o calidad de espermatozoides, se inyecta un sólo espermatozoide dentro del óvulo mediante un microscopio con micromanipulador.

Ambos procedimientos se realizan en el Laboratorio de Alta Complejidad, bajo condiciones ambientales estrictamente controladas de temperatura, pH, humedad, concentración de oxígeno y anhídrido carbónico, dentro de placas conteniendo medios de cultivo, en modernas incubadoras especialmente diseñadas para embriología humana. Con cualquiera de las dos técnicas utilizadas, si ocurre la fertilización y se desarrollan embriones (embriones de preimplantación o pre-embriones) son transferidos generalmente al útero, y en raros casos a la trompa de Falopio, con el objeto de que continúen su desarrollo hasta adquirir la capacidad de implantarse en el endometrio (capa interna del útero).

Los pasos de la Fertilización In Vitro

1. Estimulación de la ovulación

Durante un ciclo ovulatorio natural, generalmente sólo un óvulo (ovocito) tiene la oportunidad de ser fecundado. Está comprobado que muchos de esos óvulos pueden tener anomalías genéticas que impidan su fertilización o desarrollo adecuado (la frecuencia de alteraciones cromosómicas en los óvulos aumenta con la edad de la mujer, siendo de un 35-40% en mujeres de 35 años, y más de un 70% en mujeres de más de 40 años).

El objetivo de la estimulación de la ovulación es reclutar un mayor número de óvulos de ambos ovarios para disponer de un alto número de ellos para ser fertilizados. Sin embargo, el hecho de que un óvulo sea fertilizado no asegura que continúe su desarrollo como pre-embrión ni que se implante en el endometrio materno. Al transferir más de un embrión existe mayor probabilidad de que uno de ellos esté normalmente constituido y pueda implantarse. Por eso, al transferir más embriones aumenta la probabilidad de embarazo; sin embargo, también aumenta la probabilidad de embarazo múltiple, sobre todo si se transfieren más de dos embriones.

La estimulación ovárica se logra mediante medicamentos hormonales en forma de preparados para inyección subcutánea. Este proceso dura unos 10 a 12 días y puede producir alguna molestia, especialmente sensación de peso e hinchazón en la pelvis, cambios anímicos, turgencia mamaria y, en casos raros, náuseas, mareos o cefaleas. La estimulación se completa con medicamentos que bloquean la ovulación espontánea, ya que la obtención de óvulos puede peligrar si se expulsan antes de poder extraerlos del cuerpo.

Durante el período de estimulación, se realizan una serie de ecografías transvaginales (monitoreo ovulatorio) para evaluar el crecimiento y desarrollo de los folículos, y pueden ser necesarias algunas extracciones de sangre para medir el nivel de alguna hormona.

Cuando la mayoría de los folículos ha alcanzado un tamaño promedio de más de 17-18 mm., se inyecta una hormona llamada hCG (gonadotrofina coriónica) para completar la maduración de los óvulos, y 36 horas más tarde se programa la aspiración folicular.

2. Aspiración Folicular

Es la extracción de los óvulos del interior de cada folículo, mediante la punción del ovario con una aguja que se introduce por vía vaginal, guiada por ecografía. El procedimiento es ambulatorio, con anestesia local y una suave sedación endovenosa, que requiere un ayuno de al menos 8 horas, y suele durar entre 10 y 20 minutos. Luego del procedimiento, la paciente reposa en una sala de recuperación por un corto período. Más tarde, continuará en reposo en su casa durante el resto del día. Después de la aspiración folicular se puede presentar algo de dolor abdominal que cede con el uso de analgésicos y desaparece en el transcurso del día. También puede haber un sangrado vaginal leve. Si se presenta fiebre, dolor agudo o sangrado excesivo, debe informarse al médico de inmediato.

La muestra de semen puede ser traída directamente de su casa si vive cerca (menos de una hora de traslado), u obtenerla dentro del Centro. El semen es procesado en el laboratorio y colocado en medios de cultivo con el objetivo de seleccionar los espermatozoides más aptos para fertilizar.

Según el criterio del médico, a partir de la noche del día de la aspiración folicular, o durante la mañana siguiente, la mujer deberá comenzar el suplemento hormonal diario de progesterona, hormona que normalmente es producida por el ovario luego de la ovulación. La vía de administración más común es la vaginal (en cápsulas o en gel), y en casos excepcionales se pueden dar en forma oral o intramuscular. El suplemento hormonal se mantiene diariamente hasta la prueba de embarazo (unos 15 días), y de ocurrir el embarazo, el suplemento con progesterona se continúa por otras seis semanas.

3. Fertilización

Inmediatamente después de obtenidos los óvulos son clasificados morfológicamente (según su aspecto) y de acuerdo a su grado de maduración, para luego fertilizarlos mediante FIV o ICSI, y colocarlos dentro de la incubadora. La fertilización es un proceso que se inicia con la penetración de los espermatozoides en el óvulo; continúa con la activación del óvulo y la formación de los pronúcleos (dos, uno derivado de la mujer y otro del hombre) y termina con la disolución de estos pronúcleos en un proceso llamado singamia, para seguir con la división y multiplicación celular del pre-embrión.

La evidencia de que hubo fertilización está dada por la visualización al microscopio de los pronúcleos (masculino y femenino), 16 a 20 horas luego de la co-incubación de ambos gametos (día 1). Si los gametos son normales, la tasa de fertilización es de aproximadamente un 70-80%. Esta tasa varía de acuerdo a las características morfológicas de los óvulos y espermatozoides, la edad de la mujer y la causa de infertilidad. En casos donde la cantidad de óvulos es muy escasa o la calidad de las gametas es muy mala puede no haber ningún óvulo fertilizado, y el procedimiento tendrá que ser cancelado.

Obtención de espermatozoides

Cuando existen espermatozoides en el eyaculado (aunque sea en escasa cantidad), son obtenidos por masturbación. Pero en casos de azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), podrán obtenerse a través de una biopsia testicular, procedimiento llamado TESE (extracción espermática por biopsia testicular), que requiere una pequeña intervención quirúrgica en el hombre, y puede realizarse en el mismo momento del tratamiento, o un tiempo previo a éste, congelando los espermatozoides así obtenidos.

4. Cultivo y desarrollo

Luego de la singamia, se forman las primeras dos células del pre-embrión (en los embriones de buena calidad puede observarse este fenómeno 25 horas después de realizar la inseminación de los óvulos con los espermatozoides); y durante los siguientes días, se podrá realizar un seguimiento del desarrollo de los embriones (embriones preimplantatorios o embriones), para evaluar la cantidad de células y sus características. Normalmente, a las 48 horas veremos 4-5 células, a las 72 horas 7-8 células, y al 5to. o 6to. días se alcanzará el estadío de blastocisto. Según el criterio médico, la transferencia podrá realizarse a las 48 hs., 72 hs., 5to. ó 6to. día de desarrollo ( Blastocisto ).

5. Transferencia embrionaria

La transferencia de embriones al útero se realiza en el quirófano contiguo al laboratorio de Alta complejidad, sin necesidad de analgesia o anestesia. El procedimiento dura alrededor de 5 minutos y consiste en depositar los embriones en el interior de la cavidad uterina utilizando un delgado catéter plástico que se introduce a través del cuello uterino y una vez en el interior de la cavidad los embriones son suavemente expulsados del catéter, lo cual se comprueba por control ecográfico abdominal.

Como el proceso de implantación del embrión se inicia entre los días 6 y 7 de la fertilización, si los embriones son transferidos al segundo o tercer día, estos deben continuar su desarrollo en el fluido uterino antes de tomar contacto con el endometrio e iniciar la implantación. Después de la transferencia la paciente permanecerá en reposo unos minutos. En general se recomienda un reposo posterior de unas 24 horas. Diversos estudios han demostrado que la tasa de embarazo no se incrementa con mayor reposo, por lo cual no parece ser una medida fundamental para aumentar las probabilidades, pero puede ayudar a disminuir las molestias abdominales por el agrandamiento de los ovarios.

En algunos casos la transferencia puede realizarse a las trompas. En ese caso, se hará por laparoscopía y requiere ayuno ya que la paciente recibirá anestesia general y será internada en una clínica por unas 8 horas.

Es normal que luego de la transferencia algunas mujeres presenten un ligero flujo sanguinolento. No debe preocupar. Se produce por el paso del catéter por el cuello uterino. Unos 13 a 14 días después de la transferencia puede medirse, en la sangre de la mujer, una hormona (ßHCG) que permite documentar la presencia de embarazo. Una vez confirmado el embarazo, se repite el análisis algunas veces más, aproximadamente cada 48 horas, ya que en ese tiempo el valor debe duplicarse. De esta manera, las mediciones seriadas pueden aportar información útil relativa a la evolución del embarazo antes de ser visible por ecografía. La ecografía transvaginal permite visualizar un saco gestacional dentro del útero, unos 21 días después de la transferencia embrionaria, pero recién una semana más tarde (28 días post-transferencia) se podrá ver el embrión con su latido cardíaco.

Eficiencia del FIV

La eficiencia de los procedimientos de reproducción asistida está en gran parte determinada por la edad de la mujer, el número y calidad de los embriones transferidos, así como también las condiciones del útero.

En líneas generales, las tasas de embarazo son mayores en pacientes menores de 35 años (aproximadamente 40 a 50 %); algo menores entre los 35 y 39 (30 %) y bajas luego de los 40 (15 a 20%).

En la tabla 1 se presentan las tasas de embarazo en tratamientos de FIV ó ICSI, según las últimas estadísticas del Registro Argentino de Fertilizacion asistida (RAFA: www.samer.org.ar ) de 2014. Y en la tabla 2, las tasas de embarazo y nacido vivo de la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida, correspondientes a 2012, incluyendo más de 25 mil ciclos de toda Latinoamérica (www.redlara.com).

Pregna reporta sus casos al Registro Argentino de Fertilización Asistida ( RAFA ) y a la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida ( Red LARA ) , y nuestros resultados están por arriba de la Standard de las Entidades que nos certifican y acreditan.

Tabla 1. Resultados Generales (RAFA 2014): 11655 ciclos

Embarazos clínicos por Ciclos Iniciados: 20,09 %
Embarazos clínicos por Aspiraciones: 21,04 %
Embarazos clínicos por Transferencia: 26,87 %

Tabla 2. Tasa de Embarazo Clínico en ICSI ( RED LARA 2012 ): 25420 ciclos de ICSI

Embarazo clínico por aspiraciones: 26.5 %
Tasa de nacidos por aspiraciones: 20.9 %

 

Evolución del embarazo

Los embarazos logrados por FIV pueden seguir una evolución similar a la de cualquier embarazo obtenido en forma espontánea (sin tratamiento): seguir su desarrollo y nacer a término, nacer en forma prematura (lo cual es más común cuando el embarazo es múltiple), abortarse en el primer trimestre (16 % de los embarazos) o localizarse fuera del útero (embarazo ectópico, 5% de los casos).

En raros casos embarazos ectópicos no son viables y pueden comprometer seriamente la salud materna, por lo cual es indispensable el seguimiento inicial muy estricto de los valores hormonales y de las primeras ecografías para detectarlo precozmente y evitar sus complicaciones.

Su tratamiento requiere habitualmente una cirugía laparoscópica, pero puede considerarse, en casos especiales, un tratamiento con medicación. Los embarazos detenidos en el primer trimestre pueden expulsarse espontáneamente o con ayuda de medicación y, en casos necesarios, con un raspado uterino.

Complicaciones posibles

Hiperestimulación ovárica

Es una respuesta exagerada del ovario a la estimulación de la ovulación que produce un número excesivo de folículos. Se caracteriza por un aumento del tamaño de los ovarios, distensión abdominal y retención de líquidos en el organismo, aumento de peso y en algunos casos acumulación de líquido intraabdominal.

Ocurre entre el 1 y el 5% de los ciclos de estimulación, pero la probabilidad aumenta en mujeres jóvenes con síndrome de ovario poliquístico. Lo habitual es que se den casos leves a moderados; sin embargo, cuando es severa se pueden producir alteraciones de la coagulación y la función renal siendo necesaria una internación en cuidados intensivos y, ocasionalmente, una punción y drenaje del líquido acumulado en la cavidad abdominal.
Para evitar esta complicación, es fundamental un adecuado monitoreo, y tomar medidas preventivas que permitan anticipar el proceso y evitar los cuadros severos. Las alternativas más adecuadas son la administración de hormonas alternativas para la maduración de los óvulos, la punción y el congelamiento de los embriones obtenidos sin transferirlos, así como también postergar la transferencia para un ciclo subsiguiente para reducir significativamente los riesgos mencionados.

Embarazo múltiple

La tasa (proporción) de multigestación es una consecuencia directa del número de embriones transferidos y de la edad de la mujer. La tasa global de multigestación en PREGNA es del 22,7%. Esto significa que de cien embarazos casi 23 se inician con dos o más sacos gestacionales. No obstante, nuestra tasa de embarazo triple es tan sólo del 1,4%, dado que la norma es la transferencia de 2 embriones.

Los embarazos múltiples, en general, conllevan un riesgo aumentado de prematurez y también de complicaciones neonatales que en algunos casos pueden generar secuelas. Los embarazos múltiples de alto grado (trillizos o más) son los que representan el mayor riesgo; se deben tomar todas las precauciones para intentar evitarlos o disminuir su ocurrencia al mínimo. La única manera de disminuir la tasa de multigestación es disminuyendo el número de embriones que se transfieren al útero. Este tema debe ser discutido extensamente entre el equipo de profesionales y la pareja.

Torsión Ovárica

El ovario hiperestimulado puede duplicar o triplicar el tamaño de un ovario normal. El peso aumentado y la distensión abdominal, pueden facilitar su torsión, luego de un movimiento brusco (como agacharse o darse vuelta en la cama), al realizar un ejercicio físico o tener relaciones sexuales. El ovario torcido produce intensos dolores cólicos y, si el cuadro no se resuelve espontáneamente, es una emergencia médica que requiere de una intervención quirúrgica inmediata. El ovario puede conservarse en la mayoría de los casos pero siempre existe un riesgo de tener que extirpar el ovario cuando ha perdido vitalidad. Esta patología se presenta en menos del 1% de los casos.

Otras complicaciones

Algunas complicaciones locales derivadas de la punción transvaginal durante la aspiración folicular, aunque de muy baja frecuencia, son la hemorragia por lesión de la pared vaginal, infección pelviana (absceso tubo ovárico), sangrado ovárico y las lesiones de las estructuras vecinas tales como el intestino.

Defectos de nacimiento

El porcentaje de malformaciones en recién nacidos producto de las técnicas de Fertilización In Vitro no supera el encontrado en la población general en edad reproductiva que se embaraza naturalmente (entre el 2 y el 4% de los recién nacidos).